精神病学还存在着许多不能解决的难题，这一真情实况，即使说人们完全茫然无知，亦绝非危言耸听。一般人对精神病学的中心环节何在，委实还处于昏昏噩噩的境地。因此，本文将日本的精神病学问题作一概括的介绍。
社会上对精神病人的态度及精神病学的实际情况
有关精神病的消息，都是精神病人发生了轰动一时的事件之后，通过报刊杂志的广泛传播，成为茶肆酒坊的饶舌资料，始为群众博闻的。典型的事件莫过于三十年前，一名年轻的精神病人行刺瑞士大使的事；这一犯罪行为一直成为人们记忆犹新的消息。以此事件为契机，一方面使精神病学界的思想一直处于混乱不堪的状态，另一方面，也促使了昭和40年精神病法规的修订。这一法规使精神病的治疗措施中，增添了一层保安色彩的强制住院制度，这是精神病学家所熟悉的事实。
上述祸事，不仅使这一犯罪的年轻精神病人受到了人们的责难，也造成了使社会上把所有的精神病人看成是“危险人物”，不分青红皂白地给予人们“精神病人做任何事情都是无法理解”的印象，为此，使整个社会对精神病人千篇一律地抱有上述偏见。不必说这种犯罪行为当然不许发生，就是犯罪的人不是精神障碍者，一旦出现了上述类似的举动，也会对其行为的动机、责任、能力等问题，进行喋喋不休的争论。如果上述祸事并未涉及某一特定阶层的人士，则绝不会遭致强行管制。对于精神病人，人们的条件反射就是“肇事者是危险人物，决不能让其自由行动，必须严加隔离和收容，才能保障群众的安全。”这种观点是自然而然地发生的，它的出现，原因在于过去一百年中，日本精神病学界以轻视和不屑一瞥的态度对待精神病人所造成的。
日本精神病院的特征
日本对精神病人所订立的第一个法规是明治33年公布的精神病人监护条例。把精神病人的处理分成：（1）病人放在自己家中看管，（2）医院收容，（3）予以身体约束等三大类型。由于当时精神病院极少，不得不以自己家中看管作为重点对策。换言之，就是在病人自己家中，找一间空房把他（她）关押起来，不许其自由活动；警察则定期前往巡视。那时的吴秀三（1865~1932）就曾严厉地批判了当时的这种政策，他说：“日本的十几万精神病人，除了不幸患有这种疾病之外，更不幸的是他们生长在日本。”当然，尽管呼吁建立公立精神病院，但其进展却非常缓慢。代替为数少得可怜的公立精神病院的唯一办法，就是私立精神病院有如雨后春笋那样建立起来了。大正8年制订了精神病院法，这才好容易出现了一点对精神病的治疗和保护的动向，但从不设立国立或公立的精神病院，只好让私立精神病院任意发展。至昭和25年，废除了明治33年制订的精神病人监护法和大正8年制订的精神病院法，代之而另行公布了新的，即现行的精神卫生法规（昭和25年5月1日公布）。这一法规是作为现在所实施的精神卫生行政的基本法而问世的，但仍保留前两个法规的社会保护思想，仅比前二者更强调了治疗及保护，为了保障病人的人权，某些措施则以法律的形式加以废止，在这一法律中，尽管规定各县有设置公立精神病院的义务，但没有设置公立精神病院的县仍有之，这一情况完全不能与结核病的处理措施相比，后者就有不少国立结核病院、疗养院等设置，以便治疗结核病人。
在那个时代，私立精神病院不管是好是坏，终于以日本精神病人的负责治疗单位而登上了历史舞台。其特点乃从昭和30年到昭和45年之间，私立精神病院的建立日益增多（表1），其结果是全国精神病床位的28万张中，86%是属于私立精神病院的，这样就使日本的精神病院，在整个世界中是以依赖私立体系的形式出现的；相反，在美国的27万张精神病床位中，私人精神病床仅占5.8%；在英国的英格兰和威尔士二地，在104所精神病院中，私立医院也不过二所。这种公私倒置的情况，在先进国家是看不到的。
社会上的普通群众对精神病人均抱有偏见，一致确认精神病是一种难以治疗的疾病。昭和44年，日本精神神经学会曾收到了许多由于初出茅庐的医师所造成的不幸事件的控告，在精神病学界引起了一阵骚动。最近，这一问题已成为国会讨论的议题之一；与此同时，东京大学由于缺乏病房问题，也触发了东大精神科医师联合要求改善医疗措施的运动。由于发生了要求改革医疗措施的运动，以后精神科的现状就成为人们议论纷纷的话题，从而对目前精神科的工作产生了较大的影响。在其后的九年中，这一议题还在争论不休。
最近二十年来精神病院之变迁
曾流行一时的结核病，由于发明了异烟肼类药物而飞快地获得了控制，这是家喻户晓的事实。可惜不能期待这类药物作为精神病治疗的先驱，全世界对精神药理学的研究正风起云涌，1952年Hamon、Delay等以人工冬眠麻醉药氯丙嗪（吩噻嗪类化合物）作为新的精神病治疗初选药物而问世，这一药物与向来所用的麻醉剂、催眠剂和镇静剂不同，服后不改变意识，公认对精神症状具有直接的作用，故可维持其疗效的特异功能，数年中即普及全世界，日本则自昭和30年供应氯丙嗪以来，至昭和45年左右，已普及日本各精神病院。再加上其它各种吩噻嗪药物的问世，其镇静效果远比电休克、胰岛素疗法为佳，从而使精神病进入了药物治疗的新时代。
尤其是在1957年由于帕尔尼的杨森发现了卤比醇（丁酰苯系化合物）的精神安定作用以来，人们一致公认它是一种优良的抗精神病药物，吩噻嗪系化合物（氯丙嗪和甲基异丁嗪）及丁酰苯系化合物（卤比醇）等对以精神分裂症为首的各种精神病的疗效，已使抗精神病药物成为精神病治疗的主流。但与异烟肼类药物不同，精神病是完全无法治愈的。
这种治疗仅可使精神症状获得显著的好转，其疗效虽然明显，但究竟不是病因治疗，人们公认它仅是一种对症措施而已。因此在急性期治疗之后，必须长期服用维持剂量，才能防止复发或症状之恶化。再者，这种药物的镇静效果可消除各种精神症状，抑制潜意识的冲动，使患者比较容易自我控制，也容易使病人适应日常生活，这与专靠电休克治疗这一时代完全不同，故促使精神科病房内的生活方式转变成近似内科病房一样，看来有可能使病人获得社会复归的前景。
目前精神病院条件的改善，使精神病人作短期住院，就可社会复归，特别是予以就近地段治疗的趋势日益高涨，上述成就，不得不归功于药物疗法。
二十年前，精神病院还是古代木结构的大屋顶式的房室，密密的格子窗，构成了封闭室的病房，偌大一间房屋，从护士办公室内一眼望去，即可洞察室内的一切。病房内严格限制病人多带个人日用品，只准“用明信片通邮”，以便于医务工作者的检查；信件经医务人员阅览之后，认为不够妥当，即有权扣押不寄而立即弃之了事；当然，银钱是不准携带的，会客时间也有限制，外出散步也有规定，护士随着病人一齐外出，像带幼儿园的小孩一样进行游戏。
凡是有隔离收容设备的精神病院，总是尽可能地考虑在市镇的偏僻远郊觅址建筑。直到上述药物疗法问世之后，这种情况始见改观。从茨城县立友部医院设计的新医院为开端，古川复一院长提倡“病人应进入舒适的场所住院治疗，并使其像家庭环境中那样生活”；而医务工作者脑海里根深蒂固的旧观念必须全般清除，植之以新的概念，当时像旅馆那样建筑的医院不断新建，在此基础之上，全国的精神科工作人员及院长蜂蛹前来进修访问，而像“精神病人为什么住进这样好的医院”那样的质问也发表出来了，其它精神病院与之相比，真有天壤之别，无法与之同日而语。
此后十年间，大幢足可观瞻的私立精神病院建筑相继林立。现在精神病人进入那样美观大方的医院已不是什么稀罕的事了。而且精神病院的建筑还在日新月异地改进，但老式的格子窗式结构，极关重要的精神病医疗的中心内容，以及给予病人的待遇，至今却未见迅速的改善，且每年住院的人数继续有增无减。
其次，似有必要补叙一下，这就是精神病院的开放化运动。
开放化运动
闭锁式的医院环境，不良的服务态度，对精神病的治疗往往产生许多相反的作用。随着住院的长期化，由于疾病本身所发生的症状（第一级症状）外，迅速出现无所事事、无气力、无表情和意志丧失等所谓收容所继发症。
讲到日本的开放化运动，必须首先记叙一下昭和30~35年间，国立肥前疗养所伊藤正雄所实行的开放化。开放制度于五十年代起，始创于英国欧门医院的李医师，在英国获得成功之后，不久即风靡西欧诸国及美国。伊藤的这一创举是在不受外国的影响下独自创始的；又是在药物疗法尚未问世之时开始的。患者可以自由活动，不加拘束，常以开放状态作为治疗，从这一观念出发，在整个精神病学界开创了划时代的尝试。就最近的开放实践来看，对全体精神病人“不再限制自由”这一概念还不能完全付诸实施。至昭和35年，这一运动就冰消云散。最近十年，在日本各地试行开放性病房时，曾就其本质进行了争鸣，并对其效果予以重新估价。
千叶医院和三桥医院两家均为民办精神病院，其规模中等（200~300张床位）。前者从闭锁性医院向开放性转化，可以作为当前许多闭锁环境的民办医院试行开放化的学习样板。
千叶医院的病人，原则上优先考虑住在开放性病房进行治疗。只有病人住在开放病房无法进行治疗时，才关进闭锁病房（占总床位的20%）。这一点与伊藤氏“不限制病人自由”的观念是一致的。在闭锁病房内，根据每个病人的特殊情况，允许自由散步。另一方面，三桥医院的方式则按病情分别住入闭锁病房或开放病房，这种方式亦被人们批评是不合理的，整个病房连接在一起作为全部病人的准开放病房（从而实际上与用格子窗式的病房一样），一道大门由一护士把关，从此大门许可外出的病人（占97%左右）则可自由出入，余下来的百分之几不许外出的病人，则劝阻其不要自由行动（这些不许外出的病人则用红卡记名——红卡方式），这种把大门紧闭的开放化，实际上成了变相的闭锁病房，而医务工作又非尽力使用红卡片记名的病人减少到最小的数量不可。所以从事这样或那样的开放化尝试，并不是靠去掉大门上的一把钥匙和格子式的窗子就可达到目的的。重要的问题在于给病人以治疗。
入院病人各种权利的保证
过去法律系的见习生来到医院实习时，当听到讲解精神病的治疗及环境疗法时，好像“医生的话，犹如对监狱里的犯人作出判决结论那样”，使他们听后大吃一惊。我们听到这种论点时也心情沉重，认为精神病人所处的这种闭锁环境，使精神病院具备了刑事拘留所的职能；就这种情况而论，精神病院与刑事拘留所性质一样，但是，精神病院本是进行治病的场所，与刑事拘留所之待遇是应有所区别的；然而，目前的态势却具备了刑事拘留所的结果。因此，精神病院必须严格遵守患者的权利。有关这方面的各种权利有：
（1）通信及会客之自由；在全体住院病人中，限制使用电话的已为数甚微；（2）保存零用钱的自由；（3）请假外出及外宿等的大幅度自由化等等。
病人对医师是要求治疗，还是抗拒治疗，这在世界各国仍不失为一大问题。有关这方面在日本也一样，意见分歧，争论未休。
住入精神病院和住入一般医院有同样的自由，当病人本人不同意的时候，必须得到法律规定的保护人点头之后，始可“同意入院”，另外一种情况就必须由县知事命令，经二位以上的精神科医师作出精神病鉴定结论之后，确定有病才可采取“强制入院”的措施。违反本人意志，强制予以住院，这就是精神病人住院的一大特征。治疗者与病人之间应确立信赖关系，否则，违反病人的意愿而住院，病人与医务工作者之间的矛盾就需要经过相当长时间的努力才能克服。
何故开放化不再有进展
作为广义的环境疗法，人们普遍认为开放性措施对病人有利。由于闭锁环境的各种条件和关门管理，病人与社会的接触中断，患者很快就会发生收容所症状群（无所作为，孤立，意志丧失等）。
在日本，不论哪一所医院名义上都有开放性病房，但据最近的调查统计，各民办医院的开放率仅30%左右。这已是十年前的数据，至今却毫无变化。
另一方面，保持较高的开放化病房的比例，积极地以开放化措施治疗病人的医院又相对地大批出现。这类医院是否由于具备优惠的地理条件和人力资源才获得成功的，事实绝非这样。这些医院实行开放化之所以获得成功，是在人力和资源即使不足的情况下，由于医院的主持人和最高级的负责人（院长等）在思想上进行了革命，在治疗观念上进行了改造，如果没有这种转变，实行开放化是不能成功的。
开放化迟迟不得发展，还有一个根本的原因是精神卫生法规中，认为精神病院的主要任务除对病人进行治疗外，还有监护的义务，而且这种“监护的义务”尤为重要。从行政当局，社会舆论及家族利益着眼，都一致希望“对病人进行很好的看管”，要求把病人“完全委托给医院”。如果实行那样的开放化治疗，医院势必轧扁了头，有上述思想的人竟如此之多，故多数院长就以保护病人的义务作为当务之急，而把取缔开放化的思想放在脑海中萦回难舍，从而使自己变成了一个忠实的保守派人士。开放化之所以迟迟不能实现，上述思想的确已成为一种最大的障碍。因此，在精神病的治疗中，对病人进行监护决不能当作首要问题看待，进一步修改上述法规也就势在必行了。
对精神病人进行开放化管理，已不能说是医务工作者的义务，而是一种属于刻不容缓地去实施的管理制度。
精神病院当今的任务
首先，应对病人的处境加以全面的检查。其次，应将精神病院从保护机构转化为治疗机构，为此，迄今一再提到的开放化措施就非早日实施不可。第三，一旦病人的症状得到控制，应速令长期住院的病人恢复社会生活。第四，必须留院治疗或管理的，只限于百分之几属于症状恶化，或者引起了刑事纠纷的少数病人。
上述问题中，现在就最重要的第三个问题加以讨论。这包括日本的精神病总床位数是否适当的问题。战后精神病院的总床位的确是不敷的，故逐年增添，目前这些病床多为长期住院者所占据，实际上有必要住院的病人却因床位客满而住不上医院。这样使病床依旧有不足之感。从上述情况，即可作出如下结论：精神病床数不应再予增加，症状控制后的长期住院病人即应予以社会复归。动员病人出院，加速病床周转，才是弥补病床数不敷的关键问题。
英国在实行开放化的同时，就积极从事精神病院内所收容的慢性病例的社会复归，从而使精神病床位数减少了40%。在美国也一样，数年间（1972~1976年），全国精神病床位数就下减了30%，精神病床位数是每一万居民15.5张，今后计划以每万居民达到10张为目标（表2）。日本则与之相反，病床总数不仅未减，反而在逐年增加，毫无疑问，估计在不久的将来每一万居民可增至30张（现在是每一万居民为28.5张，相当于美国的二倍）。平均住院日数则高达500天（美国为27天），这一住院总天数还在继续增长。
最近的趋势是，让不必要住院的病人尽早出院；这点既是病人的愿望，也是医师的要求。由于药物之助，严重的精神症状多数易于控制，故使病人具备了出院的可能。结果目前在精神病院长期住院的病人中，却有30%的病人，尽管精神科医师认为无须住院，但由于非医疗上的理由，不是为了控制病人的症状而不得不住院的。长期住院的病人会变得无家可归，住院满三年以上者，催促病人出院时，家属也会迫切地提出“给予终身留院”的要求，而医院方面，则有不愿给病人“再住下去”的意图，特别是入院前异常行为较多的病人，大多数拒绝其继续留院，总是设法说服家属等到复发时再住院好了（抓周转率）；患者本人则认为住在这样的医院里，一天三餐吃得好，“白天快乐，夜睡安适”而不想离去，医生则以“到社会上去试试看吧！”相催促，而病人却一屁股坐下来说：“医生，让我在这里再住些时候吧。”医生则鼓足勇气，推动病人的社会复归工作，叫病人出院后去找一套公寓住住，同时也做一些就业指导的工作。
更为重要的一点是，精神病院是建立在私人企业之上的。私立医院由于核定床位建立年度预算，配合核定床位和病床周转计算经费，这种医疗制度本身就是完全不合理的。经济理论真正压倒了医疗理论。此外，日本的精神病院至今还是全靠私人的力量维持的，目前的低医疗费用政策和不适当的医疗费用分配制度，这些都令人左右为难，无所适从。
精神病患者与社会
历古以来，精神病人被当作着了邪魔而使社会不得安宁的人看待的；精神病院则当作地狱一样，为世人所不屑一顾。从某种意义上讲，医师则作为精神病人医疗事务的全权代表而始终不渝。由于这一现实，促使世界各国重新提起在精神病院内实行开放化医疗制度的运动。这一运动使大量精神病人获得了社会复归，重返家园，并在当地接受就近治疗之便的趋势萌芽生根。
日本的开放化运动虽说迟了一步，但最近也正在提倡实行地区精神病医疗服务了。这样就使某些心理异常的人可不被社会拒之门外。从社会的道义来说，也是它所无法推卸的任务。这样做，并不是说精神科的工作又暂时性地走上了回头路，而是抓住了人世间的某一特殊问题，所以群众和行政当局应把这一任务当作理所当然的本职工作；而精神科工作者只有当病人发生迫切的需要时才参与其事。此时，采取应急的措施，确保社会的安全，才是减少麻烦事件的最有效手段，而不至于因这些病人的危机而浪费社会财富。换言之，精神病院已从以社会安全角度作为前提的收容所时代，进入了就地进行治疗的新体系世纪。这点也是日本精神病学界非采取不可的方向。回到社会上的精神病人，不少已经在社会复归机构中获得安排，有些病人则自己组织了互助团体，另一些则获得了民办精神病院、家属联谊会和病人本身的努力之助。
今后的困难依然不少，其中之一即为社会上对精神病人所抱有的强烈偏见不易消除，看来目前还在继续增长。但以精神科医师为首的医务工作者对“精神病人”进行开放化的时候，可使“精神病人心情舒畅”，今后也可使每个市民从中感到满意。
[日本《科学》，48卷，9期1978年]