临床研究正停滞在繁琐的泥淖中。医学专业的组织与工作方式促成了“道德委员会”令人窒息的影响，以及拨款团体的滥用权力，而压制了临床研究的创造性。

医学一度曾是体质太差不能当兵、太不虔诚不能传教、头脑太简单不能从事法律的庸人干的。而现在医学院大学生入学的竞争是如此激烈，只有在提高程度的高级学校中已具备“大专”成绩的人方能争得入学资格。那么是否可以肯定，我们应看到有重大的（即或不是极其重大的）证据表明在生物医学中有创造性活力。然而，我的论点是，尽管我们看到了很大进步，医学的创造性仍是贫乏的。

创造性包括来源与结果两个方面：一方面从来源而言，是见解的新奇或出人意料；另一方面从它的后果可以明显地看出成果丰硕。虽然我把产生成果的能力放在头等重要的地位，结不出果实的新奇事物不过是娱乐而已，但把见解的创造性与产生成果过分等同起来可能是错的，因为新奇往往构成产生成果所需要的气氛。科学上的创造性类似于笑声引起笑声，例如生物鉴定不过是科学上的文字游戏而已。因此，科学见解的创造性首先是开辟科学新领域的能力，其次是它的新奇或“有趣”，能活跃科学精神的重要能力。应用这一定义，我能证明医学上的创造性十分贫乏，而在临床研究中（对人的医学研究），则比其他科学部门更少创造性。

关于这方面的有力证据，我建议查阅两种临床研究主要刊物，英国出版的《临床科学》与美国出版的《临床检查杂志》，拿起它们最近三卷合订本，你自己就可以看到，除了可预见到的内容以外，其他的论文是如何之少。从技术角度而言，工作完全正确，不过大多数都是关于老问题（或问题的一部分）采用新技术，或是将旧见解应用于新问题，很少有新奇和惊讶。大多数研究都是呆板的，很大程度上是可以事先预见到的。再看更前的三卷，你可以再次看到能产生成果的工作是如何之少。从主要的医学周刊《刺血针》与《英国医学杂志》中，也可以看到同样缺乏创造性。

对于一个现象的存在，没有比找到它的解释更能够说服一位科学家。关于临床研究缺乏创造性与启发性，我的解释是由于医学实践及其教学的性质，由于它近来的组织和技术上的发展。

也许讨论的关键是：对研究工作来说，创造性是否必要，缺乏创造性是否真的要紧。这个问题，尤其是从形式逻辑来看是异常混乱、逻辑是处于十分附庸、仆从的地位，它是学究性的劳动。启发性是伟大的战略，逻辑仅是局部的战术。你是凭鉴别力才发现新大陆，在细心的探索中，逻辑是简单、重复、必要的但估计过高的工具，即使探索也是靠鉴别力来安排的。由于详细探索比这奇妙旅程更需要时间，而且探索又是由许多科学家的大量活动所组成的，因此，群众甚至有许多科学家都被错误地引导，误认为这就是科学所研究的范围。没有创造性的鉴别力，科学只限在已知的领域中重复工作，这样的科学是死科学。

临床工作的目的和方法，与科学的目的和方法两者是完全对立的。

当医生在看病人时，他首先的目的是作出正确的诊断，医生的真正目的并不是要发现“有什么不正常”；他首先与主要的目的是要发现“是什么病”，换句话说对疾病给一名称。所以，临床工作的重点是在于如何认出这种疾病，并且命名。内科医生说明他用的方法是“分送”，他把这问题叫做“临床情景”。医学的伟大目的就在于诊断一下。给疾病定个名，使医生处理起来方向正确，使病人对他立即产生极大的信任。最后病人所需要知道的是他“得了”什么病，还需要牢牢记住这个名称，而不是更准确地了解对他来说还很含糊的疾病过程。当你去车辆修理处，你所要知道的是你的东西出了什么毛病，和修好它所需要的费用与时间，多数人并不需要内燃机零件的详细账单，也不需要关于产生故障和改进建议的说明。病人与医生双方所需要对于疾病分类中一固定位置的再肯定，是应该由自然史而不是由机体来提供的。临床工作的首要目的是，在将神秘的未知带进已知王国，结果，临床医师的习惯性工作方式就是用类推与援例来进行的。

研究人员是以完全不同的方式；来进行工作的，他很少应用类推与援例的方法，因为他知道他的答案必须是前所未有的。他很少去解决看来是在伪装下的一个真正陈旧的现象。所以，医学与科学的基本实践是不同的。医生是将未知带进已知世界，科学家是将已知扩展到未知。他们朝完全不同的方向工作。医生满足于重复，而研究人员则乐在新奇。

错的，但引人入胜

医学研究人员缺乏创造性，主要是起源于行医的传统方式。当你就医时，要求医生的诊断与治疗都正确。但是这种正确性并非科学家的特征，事实上它反而会妨碍科学。在科学中要解释未知事物，必须对许多假设进行试验，多数假设将会是错的。没有一位富于创造性的科学家，能保证细节都总是对的。在科学中一个引人入胜的新见解，虽然不正确，但可能有用。这与医学完全相反，医生即便是庸医都需要正确，而科学家则需要新异与引人入胜。

深受这种影响的临床态度，导致实用主义，在临床科学中是如此明显地厌恶创造性的理论，临床研究所缺乏的就是富于创造性，并可以试验的思考；在文献中到处能看到确实是厌恶有创造性的理论。最近我参加一位著名的研究人员召开的讨论会，他研究一类认为是对肠道上部特别起作用的激素，最近他发现在其他组织尤其是在脑中，也有很高浓度的这类激素，只是它们的比例不同。我问他对这类称作肠道激素的意外发现有何生物学意义，他的回答乃是对我的观点一个绝妙写照：“作为一位科学家只能提供事实。”这个回答是教义！然而他是远比所知道的为更好一位科学家，而且他自己也已直觉地开始设计能对问题提出答案的试验，不过为什么他的理智要抑制在他第二步研究中如此必要的创造性思想流？

临床医生的无所不知、肯定无疑和基本上专横的工作态度，与科学家的尝试性、不肯定、带疑问的和十分朴素的工作方法显然不同。对待临床医生重视经验、尊重年资与对待科学家重视青年和革新能力，使得差别更为显著。他们成功的典型也不相同。这就成为培养与双方有关的临床科学家产生很大混乱的根源。临床医生远远脱离于科学研究界，使这种混乱得以调和。他仅仅看到研究的最终结果，因而只是从为逻辑所包着的事实来理解它们，因此临床医生混淆了科学研究过程与收集事实和应用演绎逻辑。这两点是一位好的临床医生的特征，但对好的研究人员却不一定。

非自然选择

如认为只有临床医生才缺乏灵活性是错误的，同样的态度也泛滥于临床前教学。我记得很清楚，在我读哲学博士时，曾听一位著名生理学家说：是的，这可能对，也可能不对，因此不值得继续下去！但重要的是，只要采取这些步骤，就可以非常肯定地预见到它的结果。我的见解不一定高明，但至少比不继续下去的理由要高明得多！

使临床研究僵化的另一重要因素，是有关刊物所起的作用，它们的社论与审稿方针所造成烦琐的公式化，各类临床文献中都缺乏有价值的思考，主要的事实资料不大需要甚至完全不要评论，而真正的研究工作是需要的。如果一项研究工作所带来的观察报告未能唤起合理的、引人入胜的新见解，要么是作者回避，要么是这工作不值得进行或不值得发表，难道作者不是义不容辞地应发挥这种见解吗？（不管是如何简短）然而问题是，如果他这样做，编者很可能要求删去。编者与审稿人员会说：“这是推测性的，应该删去”。这些刊物压制有价值的富于创造性的理论，鼓励收集这种烦琐哲学，损害了真正的科学。有时候，在事物尚未充分成熟之前，我们很容易迷失，难道我们不需要修建更富于启发性的假设之路吗？

临床医学中研究工作的形式，深受其组织体制的影响是不足为奇的。行政与专业体制为两大影响因素，两者都有利于从事较为技术性与简单明确的项目，而不利于富于创造性的工作。

由于许多临床研究都是靠拨款维持的，研究人员所要进行的工作性质要尽可能地接近于拨款团体所乐于资助的，只有那些懂得申请拨款实用心理学的人才能申请拨款。当提出申请时必须记住，在审查委员会中缺乏专业审查人，也许其中有一工人对你建议或胜任的领域有些直接经验。你如果有项真正热门的计划，你当然不会告诉审查人，因为他们就是潜存的竞争者，而其他委员们可能不领会计划的新颖而认为过于临时、过于麻烦而不值得资助。因而申请拨款的艺术转向于编造一个故事。主要是在文字上有创见，它的逻辑性能为外行委员们所理解，对内行或竞争的委员们没有过分的威胁，也不会泄露什么。而真正的创造性必须收藏起来。即使撇开我这番讥讽，事情也够明显，与其说是对需要的项目，还不如说是对可以接受的项目不可避免地带来了烦琐化与倾向性。当然，拨款资助并非医学界独有的问题，只是比其他领域更为普遍而已。

对资助许多医学研究的地方拨款委员会来说，问题更为严重。这些委员会的科学鉴定几乎是零，而他们的要求是在从微不足道到无穷无尽之间摇摆不定。我向地方拨款委员会申请小额拨款，远比向国立机构申请大得多的拨款更为困难。与地方委员会不同，国立机构配备了有才能的科学家与鉴定人员。

道德的难关

一个比较新的但特别令人沮丧的行政机构，是地方医学道德委员会。这些委员会迅速成为医学研究烦琐化的一个因素。如今主要的拨款团体，都坚持在考虑拨款前，申请项目要预先得到道德委员会的批准，并且由于这个委员会的观点具有合法医学的含义，未经他们批准，临床研究很难进行。委员会大多是由外行人士与高级医师组成，很少有一二位以上的临床科学家。

委员会打算通过估计它对个人与社会可能带来的好处，反对对个人可能带来伤害来评价一个提名项目。老实说，这种方法常常带来破坏，特别是对新奇的、富于创造性的工作。显而易见，这类工作不大会被道德方程式所“批准”。从定义来看，创造性工作是无法以它的最终结果而获得资助，因为在工作完成以前是无法知道其结果的。后果是道德委员会专门筛选那些其最终结果十分清楚，可以预见到的与烦琐的项目。真正在道德上可怕的倒不是委员会所拒绝的研究项目，而是它们审批的烦琐与浪费。同样糟的是他们所造成时间上的耽误。如今道德委员会是在对研究工作进行扼杀：禁止创造性工作，鼓励繁琐。正是他们犯下一椿大的“道德上”的罪行：烦琐化之罪。

以上我们已经看到医学与医学教育的根本性质、医学团体的组织形式都倾向于抑制创造性研究。那么研究人员本身怎样？医学吸引了哪些人来？富于创造性的人们回避它吗？医学院与研究生的很长年限的训练负担压抑了想象力吗？年轻的临床科学家在开始能独立思考与工作之前，多年来事实上处于学徒的身份对创造性有什么影响？除了临床与实验室工作双重负担，需要熟悉两方面的文献以外，他还有什么别的科学训练？负担是沉重的，想不到许多人会接受它。是否以丧失想象力为代价呢？过去几年中，医学所吸引来的最好的“优”等生的遭遇如何？据我的经验，优秀的新生对医学课程中的填鸭式教育比别人更感到沮丧。

许多临床研究的性质其所以这样平庸，还有一个原因，事实上许多临床工作者是将临床研究去取得提升，只有一部分人是自己或上级认为对他们的训练有利。当临床研究主要用于增加职业价值时，往往就要在临床训练的课程之内完成，虽然有些研究人员也许要一年踏完这晋升的阶梯。在这么短的时期中，时间的压力，双重的负担，势必是有利于呆板的工作：一个十分明确而不太费力的工作。

从这个论点来看，临床研究缺乏创造性最令人担心的一点便很清楚了，那就是认为许多项目没创造性也行这种普遍性的影响。临床研究太容易了，它不要什么思考也可以，而且常常就是这样。从事呆板的、毫无创造性的常规临床研究，要比看不到尽头的、不肯定的、富于创造性的工作更为容易，更为迅速。采用一项已在其他领域成功的技术，或者研究一种现成的药物对病人的作用，要比由自己来建造、下水、航行一艘努力研究的航船容易得多了。单从职业价值来看，没有创造性的工作其效果反而更好，尤其因为指定委员会只看出版目录，不看它的内容。

临床研究及其临床基础的技术复杂化（尤其是对假设的厌恶，对怀疑的成见），说明了为何对答案的正确性比对问题的质量更为重视。烦琐哲学混淆了数量与质量的区别，它只是在同一小块泥地里一掘再掘以取得数量。临床研究已经停滞不前，而且被技术过分占据，成为一门依靠抄袭别人见解来维持的学科。就引人入胜和可靠性而言，过于按常规行事有自取灭亡的危险。可以非常肯定地预言，它将成为无足轻重，这也就是它的末日来临。我不仅希望它变革，而且认为它必须变革。然而根据我自己的分析，变革的困难极大。即使在医学专业内部大家都同意并决心变革，但要改变对行医的态度，改变医学教学方式及其组织，需要很长时间。

不变革则死亡

偶然也有变革的迹象：内科医生开始多考虑一些疾病的过程以代替神圣的综合征，不再是人云亦云地重复搬弄经典的症状与体征中那些孤零零的、未说明的描述杂烩、我还看到除了认出疾病类型的诊断以外，还略微倾向于采用假设性试验性的步骤来诊断。突革最可靠的征兆，也许是对研究态度的变化，如厌倦于无休止的双盲法，以证明药物或医疗措施的无效或略有区别；怀疑采用大量的生物化学测定无效，如今一般并有些亲昵地称之为“血清争论”，日益轻视统计学上的意义，并认为在生物学研究上无用。最后终于意识到，为何宣传工具经常谈到要有一个“突破”，因为从各方面看来真的是需要。我最终的希望是基于相信繁琐终究必会被人认出，最后临床研究高度技术性与分析性的优点，必将为它的迟钝、重复、缺乏创见的内容而感到羞愧，终会发生创造性的变革。如果不变革，它将因逐渐走向无用、无关紧要而死亡，这对医学和医务工作者都是一场灾难。

（New Scientist，1979年10月25日）