一位表面健康的39岁男子在睡眠中死去使验尸者感到迷惑。这位男子是美国麻州弗瑞明罕心脏研究室的研究对象，并无使心脏病发作的药物史，最后测得的胆固醇只是每分升血液198毫克（198 mg/dl），在一般认为是正常的范围以内。经过尸体检验发现，死者的动脉网被块状脂肪沉淀阻塞，令验尸者非常惊奇。

据这项正在进行中的弗瑞明罕研究计划医务主任卡斯特里说，他看见过的这类病人太多了，像这样年轻的死者，实际是一次等待着发生的心脏病发作。不可否认，这位男子的血液总胆固醇水平和低密脂蛋白（LDL）胆固醇——冠心病危险的两项经典指标——看来都是好的，但他的高密脂蛋白（HDL）胆固醇只有29 mg/dl，远低于平均值45 ~ 55。

低密度脂蛋白（LDI」），即所谓“坏”脂蛋白，把胆固醇输送到血管壁内的脂肪沉淀处，叫做斑。高密度脂蛋白（HDL）常常叫做“好”脂蛋白，它把循环血液中的LDL胆固醇输送到肝，在那里胆固醇被破坏，并被排泄，从而有助于清除LDL胆固醇。

卡斯特里认为那位男子没有足够的高密脂蛋白去处理通过他的血液流动着的、甚至正常水平的胆固醇。事实上，他的总胆固醇与高密脂蛋白（HDL）胆固醇的比值（最后测得的6.8）超过了危险临界值4.5的50%，根据弗瑞明罕的资料，超过这个临界值是心脏病危险已严重增加的信号。

有关HDL水平，特别是总胆固醇与HDL胆固醇比值的研究项目在不断增加。HDL水平对动脉阻塞心脏病危险正在发育的人们，是一个极好的指标。但对是否应开始普遍地检查HDL，还有非常激烈的争论。一派争辩道，医生如果希望及时发现有可能发育冠状动脉病的人，以预防心脏病发作的迫近，他就必须检查每个人的HDL水平。其他人相反，认为在科学家尚未确切地了解HDL是怎样起作用或怎样才能使HDL增加的时候就实行普遍的检查，似乎是过早了。

人类多半从婴儿期开始，终生都在他们的血管网内收集着油脂——胆固醇与脂肪的沉淀。我们当中的大约一半这样一直继续到因此而引起冠心病和死亡。但不是每个人都以同样的速率沉积着油脂。

为了预料谁的动脉将最快被阻塞，研究人员收集了大量用于诊断的危险因素。NHLBI主办的国家胆固醇教育计划（NCEP）于1987年10月发出了通过血脂化验衡量冠状病危险的标准草案。概括起来，这些标准是：

· 总胆固醇水平应低于200 mg/dl并要求近期不上升。

· 总胆固醇水平在200到240之间，但无其它明显的危险因素（如抽烟、高血压、糖尿病或有心脏病家族史），应接受饮食疗法的劝告，并在一年内作新的检验。如果医生偶然发现病人的HDL偏低，也应考虑这个危险因素。

· 医生应给有附加危险因素的病人化验低密脂蛋白（LDL）胆固醇。

· 总胆固醇水平超过240，应立即改变生活方式并进行可能的药物治疗。

卡斯特里指出，这些标准根本不能事先辨认像那位39岁的弗瑞明罕男子那样死于心脏病发作的病人。这种病人在保持总胆固醇水平低于200 mg/dl的情况下发育着冠状病。这种死者大约占全美死于心脏病者总数的15%。采用总胆固醇对高密脂蛋白（HDL）胆固醇的比值，可使医生事先发现这些病人中的至少75%，并给以及时的治疗。

他还说，相当数量的总胆固醇水平超过240 mg/dl的人，不会有心脏病发作。

NCEP还建议，通过在总胆固醇超过240 mg/dl的人中持续进行LDL测量来发现可能的心脏病患者。如果病人另外还有危险因素，建议当LDL胆固醇水平进入130到160 mg/dl时给以降低血液胆固醇的治疗。

许多研究还表明，HDL胆固醇偏低同LDL胆固醇偏高一样，也可预告冠状病危险，而且在某些情况下甚至更好。

例如，由12个美国医学中心在1976到1983年之间进行的关于冠状病最初预防的重要试验。由这项涉及3800个中年男子的双重盲目的药物治疗研究产生了一个常被引用的数据——总血浆胆固醇每降低1%，心脏病发作的危险就降低2%。还有未常被引用的发现：在这项研究中，只有HDL胆固醇至少为35 mg/dl的男子才有心脏病危险减少的经历；而HDL胆固醇保持在35 mg/dl以下的男子，没有明显减少心脏病危险的经历，即使他们的总胆固醇和LDL的降低程度与其他那些心脏病危险得到明显降低的试验者相同也是这样。从总胆固醇减少获益最大的是HDL水平保持在50 mg/dl以上的男子。

和同龄的男人相比，女人很少在经绝期以前发育冠状动脉疾病。西德的阿斯曼说，一个正在发育的人的数据表明，女人危险较小的原因是她们的HDL水平相对高一些。同样，“雌激素是血脂的最佳组织者之一，它使HDL升高。”尽管妇女的雌激素在绝经以后减少是正常的，但几次关于后经绝期妇女的研究表明，雌激素得到补充的妇女，死于冠心病的危险惊人地降低，只有未接受这种激素补充治疗的妇女的三分之一。雌激素的保护效果看来大部分是由于它能提高HDL水平，也是激素降低LDL水平能力的一个独立的因素。然而证据表明，“雌激素对心脏病的正效果在吸烟妇女中尚未观测到。由于未知的原因，这种雌激素补充疗法能够降低吸烟妇女的HDL水平。”

阿斯曼和其他人已显示：明显增加冠心病危险的吸烟使HDL下降。比较饮酒对HDL水平的影响，虽然“适量的”酒精消费能提高HDL水平，而许多吸烟者喝酒也相当厉害，但是他们的资料表明，由于吸烟而使HDL减少约5%，其影响相对较大，超过了酒精对HDL水平可能产生的任何有益影响。

根据几项研究表明，体力活动也能影响HDL水平。阿斯曼领导的西德PROCAM研究计划包括约2000名从20到65岁的男女，把他们按年龄分组，在每一个被检查的年龄组内，“躺椅大王”的HDL水平都比爱体力活动的人低。肥胖症与HDL水平也有类似的且显然独立的相关性。PRCAM计划显示，在其它方面相同的情况下，“体重越重，HDL越低”。

但是把心脏病和HDL水平低联系起来的最有力的论据来自1981年开始，现正进行的赫尔辛基心脏研究。在芬兰进行的这种受安慰剂控制的双重盲目的药物试验，是通过对4081个年龄在40到55岁之间表面健康男子的心脏病发作率来检查降胆固醇药gemfibrozil（Lopid）对改变脂蛋白的影响，这种药从1981年开始一直在美国市场上销售。赫尔辛基大学的麦里伦及其同事在W88年8月5日的美国医学协会杂志上报道了这种药能使心脏病发作危险及突发性心脏病死亡率降低34%的最初发现。参加试验的所有这些男子开始时的非HDL血浆胆固醇水平都在200 mg/dl或以上。总的看来，和那些使用安慰剂的人比较起来，每天使用两次gemfibrozil的人的血浆胆固醇下降10%，LDL下降11%，三酸甘油酯下降35%，而HDL上升11%。这些结果表明，脂蛋白的改变（远远超过三酸甘油酯的任何下降）减少了心脏病发作的危险。事实上，接受研究的HDL水平低的男子比LDL水平高的男子从药物中得到更多的好处。

麦里伦说，赫尔辛基的数据不仅表明由HDL水平低预告心脏病发作的危险程度比由LDL水平高预告更好，而且我们发现仅由HDL的升高就可使心脏病发作的危险减少23%，这是药物治疗减少这种危险效果的三分之二。

去年11月，巴尔的摩雹普金斯大学的研究者们报道，在288名总胆固醇水平正常，但有心脏问题征兆如胸痛的病人中，71%的男人和39形的女人有冠状动脉阻塞病。霍普金斯的心脏病学者米勒说，冠状病人（如由血管记录法诊断的）中，HDL胆固醇水平低于35 mg/dl的超过三分之二。

在过去一年里发表的研究结果促使高托、卡扪恃里、阿斯曼、麦里伦和米勒建议内科医生着手使固醇与HDL胆固醇的比值来发现有心脏病发作危险的病人。阿斯曼甚至建议医生在每次临诊时都考虑使用这个比值诊断病人，就好像他们日常监视血压一样。麦里伦说：“我已经在这样做了。”

但并不是每个人都赞同他们的观点。华盛顿特区的布朗争辩道：理想的HDL值尚未确定下来。素食者的HDL经常在三十几的范围内，然而他们的心脏病发作危险很低。另一方面，尽管大量饮酒能使HDL升高，但是它又能使心脏病发作的危险增加。因此布朗认为，这种同高水平HDL胆固醇相联系的保护性效果可能取决于一个人如何维持这些水平。卡斯特里同意关于素食者的观点，但是他说布朗的论点只不过说明了为什么HDL水平本身的作用比作为总胆固醇与HDL胆固醇比值的一部分的作用要小；在素食者中，这个比值倾向于偏低，因此预示他们的冠状动脉危险较小。

然而，NHLBI的瑞弗肯认为：我们仍然没有足够的证据来证明有必要进行全国性的HDL检查。“HDL对心脏病无疑是一个独立而强有力的危险因素，并且无论我们听到关于HDL的任何其它信息，它都绝不会消失。”但是科学家们对HDL的理解存在几个分歧，血脂研究者们在他们能宣布低HDL水平对冠心病的发生起着直接作用以前，必须通过对动物和人的研究来消除这些分歧。

最后，卡斯特里说，每个病人都有责任知道他（她）自己的血脂水平。当今美国最大的神话之一是，你的医生知道你的（血脂）值，并为你保存一张（血脂值）记录卡，却不知道你的号码。实际上病人不能放心地指望医生知道怎样评价油脂的危险因素。病人应当要求他们的医生进行必要的检验，以测定总胆固醇与胆固醇的比值。如果更多的人这样做了，其结果将会对其他人有益，因为他们将教育他们的医生。这正是1972年血压运动开始时的情形，那时许多病人要求测量血压，甚至锤打医生的门。高血压被作为中风的一个可治疗的危险因素。

总的情况表明，一般人比内科医生更相信胆固醇的重要性。所以，NECP的首要任务是教育医生们认识测量病人的胆固醇值并据以治疗的重要性，现在到了要教育病人和医生都认识做HDL检查的重要性的时候了。

[Science News，1989年9月9日］