信息网络技术正在全面革新我们时代的医疗保健工作，使它能以更低廉的费用，提供更优质的服务。
每当人们论及医疗保健技术的时候，首先想到的，一般总是医学上的最新进展如基因治疗、激光外科手术之类，确实，在二次大战后的生物医学发展中，我们已经对这方面的技术倾注了最大的努力。然而，在过去10年中，还有另一类医疗保健技术，虽然并不那么炫人耳目，也难得成为报刊上的头条新闻，却也在不断成长，其重要性可能很快就将与高科技医疗技术并驾齐驱，甚至超而过之。这就是改善和管理医疗保健的“生产”过程的技术，包括临床诊断系统，先进的信息、管理系统，以及多媒体通信网络等。这些技术加在一起，可被视为重建新的医学实践的工具：其一切设计，都是为了以更低的费用提供更好的医疗服务，从而使医疗保健系统更加有效。
医疗保健管理技术的兴起，反映了医学界注目的重点正在逐渐转移。通过对医疗改革的公开讨论，现已清楚医疗单位的通病是重投入，而轻产出或“效果”。这也就是说，我们错误地集中力量于提供更多更好的检测和常规诊断程序，而不是主要着力于改进病人的健康状况和满足病人的需要。
按照老的思路，付给医疗单位的费用不是为了维持或恢复健康，而是被分配于各个服务项目。如果检测和药物的价格提高，病人的花费就增加，而不管能否获得更好的终极效果。这样，我们做的越多，收入就越多。我们持续不断地改进诊断和治疗的设备。但我们却很少注意如何才能对病人提供尽可能大的效益。
过去10年中，某些事态的发展促使我们走向了一种新的思路。医药市场在大雇主和政府付费者的刺激下，开始更有选择地寻求支付医药费用所获得的价值，并试图定义和测定医疗质量。对某一群体在某一时期内预付一笔保健费用的单位正大量增加。其结果就使医疗部门开始对他们所采取的各种治疗措施的医学效益，给予了更多的注意。
按照新的思路，医学提供的服务应是病人的整体保健，而不是分别给予的各种治疗措施。医疗单位和付费者按照合理的费用标准商定一揽子医疗计划的价格水平，医疗单位除非特殊情况，不得超越既定的收费额度。这样，这种制度就戏剧性地改变了给医给药的动力。由于费用是预定且预付的，每一个服务项目就变成了一种花费而不是收入。每种治疗措施的采取也就必须根据它的花费能否带来最大的医学效益来加以权衡了。同时，病人的健康和满意状况也得到了经常的监测，因为只有这样才能最大限度地减少无效服务。
正是由于医生和医院开始把医疗保健服务的效益当成了追求的目标，我们才感到需要有某些技术，来帮助解决面临的复杂问题。首先，有大量新的信息必需加以处理。一个医生除了掌握有关病人病史，病状和治疗的大量资料之外，还要加上有关病人心理健康以及在家和在工作单位时的活动功能状况的新的信息。其中的可变量因素多，医生确定何者是作出正确诊断的关键因素就愈难。这时，医院当局也必须处理好一大堆杂乱的信息，从而对必需的和不适当的服务加以区分，鉴定更有效的服务方式，并估量用一种治疗方法取代另—种是否值得。
同时，医疗单位还要同存在于医疗保健系统中的独立分散性进行斗争。交流的障碍，在不同医疗单位之间，在医疗单位、医疗保健计划和付费者之间，以及在病人和医疗保健系统之间到处存在。只有把这些障碍减少到最小，才能使一个病人的有关信息尽可能快地送达系统中的每一个成员，从而进行有效的会商，一个医院内部的不同部门也需要集中有关的信息，来论证医院对病人和付费者的服务是否良好。
医疗保健机构就是为了解决所有这些问题，而趋向于采取高级、精密的信息网络化技术的。计算机信息系统能够帮助临床医生对个别或群体病人作出更好的诊断，帮助医院当局作出有关动用各种医疗手段的决定。信息网络和通信技术能将医疗保健系统中的许多有关成员融为一体，这样一种新制度，现正在逐渐改变我们的医学实践的方法，我们组织和管理医疗事业的方法，医疗单位之间相互联系的方法，以及病人与医学界之间联系的方法。
向计算机请教
医生的工作中包括无穷无尽的假设的检验和提问：对病人应作何诊断？我应通过何种检测来证实这种诊断？采用何种治疗方法最佳？治疗应如何进行？
医生的诊断结论和处方当然是要依据他们自己的判断和经验，依据有关的医学文献，以及依据各种疾病的既定的临床治疗准则来作出的。但即使这些依据都很有价值，仍会遇到不能明确回答的特殊情况，例如，对急诊病人医生常常没有时间去查阅最新的文献资料。有时，即使手头有针对某种病症的临床治疗准则，其内容也并不能切合某一特定病人的年龄、性别、种族、病程等特点，以及有否过敏性反应等风险因素，而诊断错误不仅会在经济上，而且会对病人的健康造成巨大的损失。
现在，我们“新英格兰医学中心”的医生们正在采用两种计算机“决策帮助”技术，来对付上述情况，一种可帮助医生在急诊时作出正确的诊断。另一种可帮助决定对个人或群体的最佳治疗途径。
在急诊应用方面，我们的目标是发展精确而易用的仪器，以便能将最重要的可变因素分离出来，计算病人进入危险期需要采取某种特殊措施的概率。“严重心肌缺血预报仪”（ACI-TIRI）就是由我院研制并正在试用的一种设计。这种仪器可帮助急诊室医生迅速测定心脏病即将发作的可能性，正确的诊断在医学上和经济上都是最为重要的。现在每年有150万病人住院接受冠心病防治，但只有半数略多一点的人真正发病。不必要的住院花费一年超过30亿美元。相反的误诊则会造成更大的生命的损失：每年约有2万心脏病患者未经医治而被从急诊室送回了家。
如今，在我们的急诊室里，心电函仪已与ACI-TIRI相连接，医生输入少数几个信息项目如病人的年龄、性别以及是否主诉胸痛等，计算机程序即可连同心电图像一起分析这些因素，然后算出病人严重心肌缺血发病的概率——从0到百分之百，并打印在心电图纸上，整个过程可在病人到达后几分钟内完成，而不再需要花费几个小时为确诊心脏病而验血。这个时差是有关键意义的。
ACI-TIRI经过2年来的试用，已使不必要的冠心病者住院治疗人数减少30%。如将它推广应用于美国的每一个医院，每年就可减少25万个住院病人，并可节省费用约10亿美元。
在非紧急性医疗方面，“新英格兰医学中心”现正与麻省理工学院计算机科学实验室合作开发一种计算机“专家系统”，它可帮助医生遇到M杂病例时作出最明智的治疗决策。其中有的系统可对特定病症采取不同治疗方法所带来的风险和效益——临床上的和经济上的——加以定量。这些系统已证明在治疗冠状动脉疾病和糖尿病、进行心脏移植、诊断孕期和新生儿状况等过程中，对于帮助医生解决两难问题有用。它们可用“决策树”的形式为医生提供各种选择，让医生看到采取每一个步骤时可能派生的多种后果：如果病人接受外科手术以取代药物治疗，引起并发症的可能性有多大？如果并发症用药物治疗，病人存活的可能性有多大？如果病人活下来了，他或她患慢性疾病的可能性有多大等等。
使用电源插座的医生
信息技术除了医生在面临特殊问题或疑难问题时帮助决策以外，对于帮助处理日常医务，也很有用处。特别是数据的自动收集、分析和传送，可使医生随时获得他们所需要的信息。
医生的位置，处于来自病人的、来自实验室和放射部门的，和来自专家们的信息漩涡的中心。目前，医学上的多数处理程序在任何计算机学位中都是不存在的，系统中即使含有这些信息，也都是未经整合的。检验结果常常停留在实验室的计算机里，等积集一大批后才被传送给另一计算机，或者，个别的检验结果被做好人工标记后，用电话或传真机报送出去，这些信息就在那里等着，直到找到医生。最新的“智能信息程序”，系统却是给医生提供一份载有各种规则和选择的清单：哪些结果可常规传送，哪些数据应立即通知，其他的结果应送到哪里，等等。如果在病人出院前就需要检验结果，医生可通知将信息立即用电话传送，并给有关专家一个副本。这种系统可用屏幕显示实验室处理的结果，将有特定用途的做好标记，并通过电子邮件、电子传真等将信息传送给需要的各方。信息收到后还可要求给出回音，或将信息定时重复。
智能信息程序的大范围应用，必然要求整个医疗保健系统变得大大地计算机化。位于不同处所的系统一定要能够互通信息。幸运的是，我们现在已不再需要为一个医院单独购置一套系列而花费大量开支了。发展的趋向是应用开放的、非专用性的标准件，这将使我们有可能根据需要制作将各种单个医疗操作程序整合起来的软件。
医疗工作的信息管理
信息技术和系统之间的标准连接装置的新的组合，可以帮助医院监测和提高他们所采取治疗措施的总体效益。过去，医院信息系统的每一组成部分一总分类账、工资账、营业额账和病史档案——分别提供各自的数据资料。与此不同的是，新的系统则将这些不同类的资料综合起来，显示每一个单项服务对总体费用和医疗质量产生的影响。
自80年代以来，“新英格兰医学中心”已应用这种系统来分析不同病人群体的治疗过程。例如，我们可将全部糖尿病住院病人的治疗措施集合起来，追踪他们留院的时间、已经做过的检验和治疗程序、所花的费用和临床效果。这样，我们会发现某些多余的检验是没有价值的，某一医生的病人在医院留住更长的时间并不会带来更好的效果，或发现病人用一种药物治疗与用更加贵重的药物同样有效。这些信息对临床医生和医院领导都是有用的。
最近，我们已应用信息技术系统来界定医疗单位应遵循的理想治疗方案。这种治疗方案将支配治疗的全过程——例如，对某一类病人住院第一天、第二天、第三天各应采取什么措施，直到病人出院。这种治疗方案也可用来指导各种特定的治疗措施，如建议手术后除非发生感染不要用抗生素超过2天等。我们还能进行追溯性的监测，对实际治疗过程与规定治疗方案作出比较，或测定按治疗方案采取措施的效果变化，依据这些信息，我们就能适当地改变我们的措施。
有一种叫做HELP的信息系统已被用来改进医院给病人服用抗生素的方法。这种系统可在对某些病人进行手术之前提醒医生给用抗生素。同样，它也可对过长时间应用抗生素治疗的病人自动发出停用命令，并通知药剂师和医生。在疑有感染而感染源尚不清楚时，计算机可帮助医生选用最有效的抗生素；HELP正确选用抗生素的比率达94%，超过医生。该系统还可对是否可用较便宜的抗生素来代替原来开给的作出判断。
将来，我们希望在这些系统中输入更多种的资料数据。一个显著的例子是有关病人心理健康以及在治疗过程之中和之后对调查表上提出的各个项目的表现状况的信息。我们还要输入来自医院之外，如私人医生诊所、实验室和门诊的资料，以便模拟和分析完整的疾病治疗过程、今后，我们希望能将来自其他医学机构和-来自研究文献的信息加以整合，以便有更多的资料提供应用。
把不同角色连成一体
就像整合不同来源的信息可帮助医院改善他们的治疗措施一样，它也可减少病人治疗过程中不同角色之间的各自为政现象。现在迫切需要打破时间和空间的障碍以满足病人的要求，并使常规治疗程序进行得更加顺利、有效。我们的目标是建立一种浑然一体的医疗保健系统，其成员能为满足病人的需要而和谐合作，不论他们在系统中处于什么地方，即使是在家里。
这种必要的沟通可在相当程度上通过信息技术来建立，例如，智能信息程序可扩大到不仅包括医院的不同单位，而且包括院外机构如付费者或疗养院等。它可将一个内科医生的转诊单发送给专科医生，同时设计好治疗方案。病人出院前夕的报告通过电子邮件寄给随后为病人服务的康复机构或家庭保健机构。
不同地方之间的信息传送要比一个机构内部的信息传送困难得多，但这方面的基础设施也正在建立起来。一个将影响整个产业领域包括医疗保健领域的突破是不同步转换模式（ATM）的引入应用。这种信息转换技术能将数字传送分解为许多标准的小“单元”，其中有的能被即时处理。这样，大量数据就可用ATM传送得比现在更快，费用更低。这种先进的设计不但便于信息的远距离流通，而且可适合于多媒体通信——传送声音、数据、静止图像和电视图像。
应用多媒体通信网络，医生们将可在任何地方、任何时间看到诊断的信息，并进行会诊。一个医生将可参加由另一医生在其他地方操作的病情检查，甚至手术。这种网络还能将各种设施加以沟通，使教学医院中的仪器能为社区医院所用。现在，几个由电信公司主办、医学卫生部门参与的“远距离医学”示范系统已开始运作。例如，有的信息网络使农村诊所能同高级医院的专家们接触，让他们通过声音和电视图像进行交流，并共同享用计算机数据和图像。有了这种技术，医务工作者和病人的往返活动可大为减少，同时医疗质量和经济效益则可大大增进。
下一步的工作是要把家中的病人同医疗保健系统连系起来。80年代以来，医疗单位曾试图减少住院病人以控制费用。但对于需要经常护理的慢性病人而言，在家护理常使人感到十分为难。
1991年，“新英格兰医学中心”和IBM研究所联合开发研制了一种以家庭为基础的计算机交互通信系统，用于护理白血病儿童。该系统可为临床医生提供直接来自病人的病情变化报告。其电视图像可显示调换绷带和照看导管的方法，以及不同的家庭和医护工作者对疾病的讨论。计算机通过电子邮路与医院连接。将来，还计划开发研制能使相同病情的病人联系起来的病人电子信息网络，提供重要科技进展情况的医学新闻系统，以及医生和病人之间的电视通信。
这种家用计算机连接装置提供的好处是很多的。它给家庭以他们所需要的信息，从而能更直接地参与治疗过程。它减少了病人往返医院或医生诊所的次数，从而免除了对家庭生活的更多干扰。它在家庭和医疗单位之间建立了一条信息反馈回路，从而可监视病人的病情和心理状况并按照处方进行治疗，使医务工作者得以更有效地利用时间。与人们的想象相反，这种技术还能通过满足病人及其家属的心理需要和缓解家属在照顾病人时的焦急心情，提供真正人道主义的服务。
家庭护理病人与医疗单位之间的联系还将进一步加强：正在实施中的计划是为病人提供仪器，将其连接到家用计算机上，并进一步与信息网络连接。如病人需要正规的心电图，家里的移动式机械就可将即时发生的读数传送给医生诊所的心电图室。如病人需要测量血压，只须将一只手臂伸入与计算机连接的血压计橡皮囊袖，就可立即读出结果加以记录，并标出异常的读数，提示医生严加注意。这类技术的出现将为实现医疗工作的连续性迈出重大的一步，而这种连续性的实现，长时期来一直是医学界的一个难题。
有待克服的障碍
如同改变医学工作的体制和方法一样，用信息技术来改变医疗保健工作也面临一些障碍。其一是费用。对许多医院和医生来说，高级的信息网络系统是太昂贵了，幸运的是，随着基础技术的日益成熟，价格正在下降，今天我们已能用10年前难以想象的价格购买高级个人计算机，同样，医学信息技术也将经历一个销售指数上升和费用指数下降的过程。
还有一个好消息是资助这些技术的机构发现，他们的投资将迅速获得回报。研究者认为如将85%的医务工作导向电子化，医学卫生部门每年将可节省费用47亿美元。
但技术上的变化还会遇到人为的障碍。最初人们会对新的计算机系统望而生畏。在某种情况下，新的信息系统将改变人们职业的性质，变得更好，或更坏。例如，医院里原来负责监测医疗工作质量和费用的工作人员，现在要将大量时间用于研读各种报告，以鉴别与规定标准不相符合的情况。有了能自动标记各种变化的新系统，工作人员将要用更大的精力来完成更具挑战性的任务，如对原因、后果和解决办法作出分析等。
设计和购置新系统的风险应由研制者和用户共同承担。新产品应尽可能考虑用户的需要和习惯。例如，检测心脏病的ACI-TIRI系统最初因被设计成计算机的形式，难以构成医用装备的一部分。后来将该系统与心电图仪组合一起，就更受欢迎了。
过去，医学界的保守性曾使它在应用信息技术管理生产过程方面落后于其他产业。但现在，我们必须迎头赶上，据估计，约有半数的医疗费用增长是可以控制的。随着医学的重点从投入转移到产出，医生们提供高质量、低成本医疗的动力正在不断增强。信息网络技术的进步将通过帮助医疗保健单位采用最直接、最有效和费用最低的诊断、治疗方法来加速这一趋势，从而改进和重建我们时代的医疗保健工作。
［Technology Review，1994年1月24日］
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*作者是内科医生，现任“新英格兰医学中心”主任兼主要执行主席。该中心系塔夫特大学医学院的附属教学医院，设于波斯顿——译注