简介 我们还不确切如道，对于冠心病来说，高水平的血浆甘油三酯是否一个独立的危险因素。但当我们估计动脉粥样硬化疾病的危险因素时决不能忽视它，因为它也许会增加那些具有高水平LDL（低密度脂蛋白）和/或低水平HDL（高密度脂蛋白）的病人的危险性。
应测定那些具有高水平总胆固解、低水平HDL、动脉粥样硬化疾病、多种危险因素或其他一些与CHD（冠心病）相关的疾病如糖尿病、高血压和慢性肾病的病人的空腹甘油三酯水平。
我们对高水平甘油三酯的治疗选择包括节食、运动、体重控制和有时使用像烟酸、gemfibrozil（诺衡）之类的药物。
注：Gotto博士是休斯敦Baylor医学院医学系主任。
■我们有什么证据说明高水平的血浆甘油三酯对于动脉粥样硬化疾病是一个危险因素？
流行病学的发现对于甘油三酯水平的升高是否预示着冠心病（CHD）深感疑惑。
在几乎所有病例对照的研究中，具有CHD的患者的甘油三酯水平都比那些没有CHD的来得高。在大多数预期研究中也发现了这个联系。
但是，当考虑到某些特定因素，诸如高密度脂蛋白（HDL）胆固醇水平或者预示异常葡萄糖代谢的因素时，血浆甘油三酯的预见性就丧失了。
然而，在一些研究中甘油三酯仍然是一项重要的指标，一些资料显示它对于某一特定亚群如糖尿病人和妇女是有预见性的。这些流行病学研究已经由Austin和Criqui作了很好的综述。
最近另一些研究已经指出高水平甘油三酯在具有低HDL和高LDL病人中的重要性。在预测心血管（PROCAM）的观察研究中，具有高水平甘油三酯（≥200 mg/dl）和由于低HDL（＜35 mg/dl）造成的高LDL/HDL比值（＞5）的亚群CHD发病的危险性是最高的。虽然这个关系只符合所有研究对象的不到4%，但它却符合四分之一的CHD病例。
这些发现和早期预防Helsinki心脏病研究的结果高度一致，这项研究表明CHD发病的最高危险性是在那些甘油三酯水平超过200 mg/dl和LDL/HDL比值大于5的被研究者小群体中（大约占所有被研究者的10%）。
■哪些人应检查是否有高水平甘油三酯？
最近，美国糖尿病协会的一个专家小组建议对所有的糖尿病患者每年进行一次空腹脂蛋白分析——包括总胆固醇和HDL胆固醇、甘油三酯以及用于计算的LDL。这些病人若有大血管疾病，他们的甘油三酯水平临界值应在150 mg/dl，若没有大血管疾病则定为200 mg/dl。
1993年由（美国）国家胆固醇教育计划（NCEP）制定的准则要求当HDL水平低于35 mg/dl时须进行全面的脂蛋白分析。1992年欧洲动脉粥样硬化疾病协会的准则对低HDL的定义稍有不同，男子低于39 mg/dl，妇女低于46 mg/dl时危险性增加；男子低于31 mg/dl，妇女低于39 mg/dl时危险性很高。在欧洲的准则中甘油三酯水平升高起了很重要的作用。
NCEP准则也要求当有CHD或其他动脉粥样硬化疾病时全面检查脂蛋白水平。这一点非常重要，因为这些病人CHD发病的机率非常高。当总胆固醇水平达到或超过200 mg/dl，或者总胆固醇水平正常，但病人有两项或更多的CHD危险因素如吸烟或有早期CHD家族史时，要检查脂蛋白。这样使你能够一起估计LDL、HDL和甘油三酯三者。
对那些有与甘油三酯升高相关的和与CHD危险率增加相关的紊乱毛病的病人也需要全面检查，比如那些患有高血压、肥胖和慢性肾病的人。
很明显，当有乳糜状血浆、脂血性视网膜炎、胰腺炎或黄瘤时应该_检查甘油三酯。对那些来自具有家族性综合高脂血或者家族性高甘油三酯血家庭的病人也需要看看脂蛋白情况。
记住，在你作出治疗决定前你应该至少取两次，最好三次空腹血样，而且两次之间相隔至少1周。
■甘油三酯什么水平可认为是高的？
NCEP认为成人的甘油三酯正常上限值为200 mg/dl，400 mg/dl算高，1000 mg/dl算非常高。
欧洲的准则定义中等的高甘油三酯血为200 mg/dl，严重的为400 mg/dl。由我兼任主席的一个国际委员会也使用后面那个定义。
有些人认为低至150 mg/dl也算是高。但不管怎么变，你如何理解某个特定的值是由具体的事来定的。
■一旦我们断定某个水平太高了，下一步我们该怎么做？
让我看看脂蛋白和临床的情况。如果病人有异常脂血，那么我要排除引起继发性异常脂血的病因。我还要决定这个病人CHD发病的综合危险率。
当你理解甘油三酯值时，把LDL和HDL水平考虑进去是很重要的。如果LDL是可接受的而HDL太高，除非甘油三酯水平高到你的病人有可能患胰腺炎（≥1，000 mg/dl），否则你没有必要考虑甘油三酯水平的升高。
我的做法是进行一次医疗评估，收集个人和家庭的病史，决定高脂血的类型，估计其他的危险因素。例如，家庭病史也许会发现那些在40多岁就有心肌梗塞或冠状动脉旁通的甘油三酯有升高的一级亲属。甘油三酯有升高和有此类家史的病人就是高危个体，需要降低甘油三酯水平。
■你如何区分家族性综合高脂血和其他类型的高甘油三酯血？
在高甘油三酯血中，LDL水平通常井不像在家族性综合高脂血（FCH）中那样高。
FCH在美国相当普遍，流行率大约为0.5%到2%。与家族性高胆固醇血不同，FCH并不引起黄瘤，在29岁以前也不会发生。目前还缺乏专门的诊断标准；对FCH我们还没有专门的实验室测定或遗传测定，因此区分FCH和家族性高胆固醇血或高甘油三酯血的唯一方法就是家史分析。
一般来说，如果一个病人和一个一级亲属具有三种高脂血类型（Ⅱa、Ⅱb或Ⅳ，见表1）之一或者有明显的高脂血和早期冠心病家族史，那么我们就接受这个诊断。其他有用的临床发现包括儿童中不存在异常脂血、不存在黄瘤和在一个家庭中可能存在不只一种的脂蛋白类型。
■家族性综合高脂血会导致早期CHD吗？
是的，大约20%的FCH病人会发展出早期CHD，有人估计，10%的CHD是由FCH引起的。据估计，这是那些在60岁以前发生心肌梗塞的存活者中最普遍的高脂血形式。
■家族内生性高甘油三酯血是CHD的一个危险因素吗？
在一些有个别的家族性高甘油三酯血的家系中，你可以看到CHD的频率增加。但在另外一些家系中它并不和更高的危险率相关。这就是为什么家史是这么重要。如果你谈的是一个每个人即使有高甘油三酯也都活到80或90岁的家庭，那么你可能不应该去治疗他们，除非他们有其他的危险因素。
另一方面，当一个高甘油三酯的病人有具有高甘油三酯和早期CHD的家庭成员时，你就应该治疗他（她）。
■我们该怎样治疗高甘油三酯？
对甘油三酯升高的治疗法主要是卫生学上的治疗 :控制体重、低饱和脂肪和胆固醇的饮食以及适当的运动。一般来说，建议第一步先控制饮食（＞30%的热量来自总脂肪，8%到10%来自饱和脂肪）。在一些病人中，泡和脂肪的摄入有可能影响极低密度脂蛋白（VLDL）的代谢，从而升高甘油三酯水平。为治疗高甘油三酯，改善饮食的重点应放在复杂碳水化合物和纤维上。如果不是通过产生大而有浮力的VLDL颗粒，高碳水化合物的饮食会增加血浆甘油三酯。对脂类情况的总体影响是有益的。
单纯的减轻体重常常会显著地降低甘油三酯和显著地增加HDL的水平。禁止具有极高甘油三酯的病人饮酒，如果你的糖尿病病人饮酒的话，也要确保适度，多聚不饱和的ω-3脂肪酸（在鱼油中发现的）能够显著地降低Hb、Ⅲ、Ⅳ和V型高脂血症中的高甘油三酯血。这个作用是依赖剂量的。因此，吃富含ω-3脂肪酸的鱼（鲑鱼、金枪鱼）或许是有益的。
在严重的高甘油三酯血症中，鱼油胶囊已经被成功运用，虽然它的最佳剂量还没有确定。但是，在一些糖尿病人中使用鱼油胶囊已经与受损伤的糖尿病控制和更高的LDL水平联系起来了。鱼油胶囊的效力可能每个人都不同，因此并不建议可以随便使用它。对糖尿病人并没有明显的理由要减少鱼的摄入量。
■使用药物怎么样？
当甘油三酯水平高到足以可能产生胰腺炎时就应该进行强有力的调节，包括药物治疗，来降低甘油三酯。但是，在其他甘油三酯水平升高的情况下是否使用药物还有争论。
1992年NIH（美国国立卫生研究院）的专家小组并不推荐对那些LDL和HDL水平正常的病人甘油三酯水平在250到500 mg/dl之间时使用药物。但它建议我们考虑对低HDL（＜35 mg/dl）的病人和那些卫生学措施无效而脂蛋白情况又有明显危险迹象的病人使用药物。
美国糖尿病协会专家小组（见表2）建议我们当进行6个月的卫生学治疗后仍有下列情况的增加降低甘油三酯水平的药物治疗：
· 甘油三酯水平仍然在400 mg/dl或以上，或者当有其他主要危险因素时高于200 mg/dl（但必须没有大血管疾病）。
· 在有大血管疾病的病人中甘油三酯水平高于150 mg/dl。
对于甘油三酯水平在400到1000之间时，NCEP认为有必要在卫生学调节的同时增加药物治疗来防止水平继续升高，它建议在有急性胰腺炎病史时考虑药物治疗。
■哪一种药物对降低甘油三酯最有效？
最有效的药物是尼克酸（烟酸）和纤维酸衍生物。尼克酸根据不同剂量能够降低20~50%的甘油三酯，升高15~35%的HDL，降低10~25%的LDL。尼克酸有可能恶化糖尿病中的血糖控制，在非胰岛素依赖型的糖尿病、严重痛风和高尿酸血中也有相对的禁忌征象，它对慢性肝病有绝对的禁忌征象。把尼克酸和β-羟-β-甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂联用有可能增加肌肉病和肝炎的危险率。
尼克酸会有一个耐受的问题，特别是因为潮红的副作用。晶体状的尼克酸通常每天服1.5~3克。最多6克。最好是由小剂量开始，而后逐渐增加。这样有助于减少潮红，同样也要嘱咐你的病人眼药前30分钟内不要吃阿斯匹灵，或者在进餐时眼药，在美国有两种纤维酸衍生物：gemfibrozil（Lopid）（诺衡）和clofibrate（Atromids等）（安妥明）。Gemfibrozil一般每天眼2次，各600毫克。Clofibrate用得很少。欧洲还使用一种Fenofibrate（Lipidil）（非诺贝特），在美国刚刚获准使用，但还没有上市，
平均来说，这类药物能降低30~50%的甘油三酯，升高10~20%的HDL。在高胆固醇血症中能减少10~15%的LDL；而在高甘油三酯血症中则有可能增加LDL。
这些药物一般都有很强的耐受性：胃肠不适是最普遍的副作用。纤维酸衍生物能增强口腔抗凝剂的效力，与gemfibrozil和HMG-CoA还原酶抑制剂联用会增加肌肉病的危险率，必须谨慎使用。
HMG-Co A还原酶抑制剂（fluvastatin［Lescol］、lovastain［Mevacor］［洛伐他丁］、pravastatin sodium［Pravachol］和simvastatin［Zocor］［兴伐他丁］）能中度降低甘油三酯水平，一般在10~20%。胆酸结合物和probucol（Lorelco）（丙丁酚）对甘油三酯的作用绝大部分是中性的。
对那些高LDL和甘油三酯在200~400 mg/dl之间的病人，NCEP建议联用尼克酸和HMG-CoA还原酶抑制剂，gemfibrozil或胆酸树脂；或者gemfibrozil加HMG-CoA还原酶抑制剂。一定要记住我提到的那些药物之间的相互作用。
■在这么多种调节方法中，对一个甘油三酯达到或超过1，000 mg/bl或者有周期性胰腺炎的病人你会用哪一种方法？
对一个处于有生命危险情况下的胰腺炎病人，我会毫不犹豫地采用任何措施。
有时也许也需要药物联用来治疗严重的又有抗性的高甘油三酯血症的病人。
［Modern Medicine，1994年7月］