10年前，绝大多数的人曾嘲笑过细菌引起胃溃疡的想法。可是，冠心病与肺炎衣原体有联系的想法，又被认为是更大的异端邪说。

肺炎衣原体借咳嗽与喷嚏而传播。当你20岁时，感染上或没感染上的机会各占一半。它可能真的激发那个使冠脉腔变窄、心肌缺氧、造成全球范围内成人死亡率最高的冠心病。这假说给耗资几百万美元的心血管研究部门迄今最激烈的争论之一火上加油。

肺炎衣原体——按照原从实验室分离出的株常称TWAR——其所以成为嫌疑主犯，因为其“指纹”反复出现于作案现场。冠心病患者往往有高浓度的TWAR抗体，提示他们已经持续地或反复地被感染。在充满脂肪的、堵塞冠状动脉的动脉瘤组织里，TWAR的DNA与蛋白质甚易发现。未发表的研究称，活的TWAR已分离出来。对此假说持怀疑态度者，也大吃一惊，提高了警觉。

关于肺炎衣原体如何进入人体，经肺与血管而肆虐心脏，有些衣原体专家甚至已经找到似乎合理的解释。同时，另一些专家则认为，西方冠心病流行特征中的有些难以理解的问题，却可以为肺炎衣原体给予解释，

研究人员可分为三个阵营。第一阵营觉得肺炎衣原体可能促进损害组织堵塞动脉的动脉硬化之进程。第二阵营认为，肺炎衣原体是在动脉壁里，但只是无害的旁观者。第三阵营则对肺炎衣原体在主动脉壁之存在持怀疑态度。明尼苏达州梅约教学医院研究人员马克 · 恩勒（Mark Enzler）说，“真是TWAR大战”。但大家有一共识，问题必需很快解决。冠心病是那样普遍，肺炎衣原体即使只是起了一小部分作用，几千人可能只因没有使用简单的抗生素而丢失了生命。仅以英国而论，1993年一年因冠心病几乎死去170000人，即使肺炎衣原体在其中只起百分之五的作用，那么，8500人本可不死的。

今年9月，研究人员将聚会维也纳，为这首要衣原体举行4年中的首次会议。届时，TWAR大战当更趋激烈。每位与会者将分属相信派、不相信派和不可知论派。相信派自视为与确立了观点的歌利亚（Goliaths）相斗的大卫（Davids）（译注：故事见旧约圣经撒母所记第17章）。

这整个事件，给人以似曾相识的感觉。就在5年前，另一微生物——幽门螺杆菌——才被正式认定为胃溃疡的首要病因。几十年来，已经确立的观点认为，诸如冠心病、胃溃疡等疾病，都是人们为不健康的生活方式所付出的代价。多年来被劝告避免精神紧张、饮食要规律的胃溃疡患者，突然间，往往只需一周时间，就被抗生素治愈，冠心病比胃溃疡要复杂许多，但是，相信派不会迟迟不指出两者相似之处。

华盛顿大学的流行病学家托玛斯 · 格雷斯登（Thomas Grayston）怀疑肺炎衣原体与动脉硬化有直接联系。他建议研究抗生素如四环素或红霉素等的治疗能否提高冠心病患者的存活率。如果冠心病患者接受抗凝剂伍用抗生素组较之仅只接受抗凝剂组活得更长更多些，那么，不相信派将不得不重新思考。他说：“对幽门螺杆菌，要不是临床试验证明抗生素能治疗胃溃疡，是没人会注意它的。”

各别且不同

1989年，格雷斯登与其同事首先认出肺炎衣原体，并证明它与其近缘微生物如沙眼衣原体（一种性传播的微生物）为各别的菌种。他马上想到，世界上大多数工业化地区冠心病死亡率的迅速下降，能否用肺炎衣原体与冠心病的联系来解释呢？自60年代中期至今，北美的冠心病死亡率下降60%，西欧下降40%，澳大利亚也陡降。日本冠心病死亡率通常低于西欧，也下降了，只有东欧，冠心病死亡率是上升的。

冠心病死亡率之普遍下降，不是生活方式的改善所能解释的。虽然，西方吸烟者已从二分之一下降至约三分之一，平均血压与胆固醇水平也有下降，但肥胖与糖尿病（两者均与冠心病有联系）却更普遍了。格雷斯登说，所有的改善加在一起，最多只能解释死亡率下降之一半。“其余下降的原因，仍属未知。”

他指出，在美国，广谱抗生素（例如杀衣原体的四环素）之引入，约在冠心病死亡率开始下降之时。如果TWAR对引起冠心病起作用的话，那么，这类抗生素的广泛应用，就可能对冠心病死亡率之下降起作用。

但是，其他更多的主流派流行病学家说，这是天真的想法。波士顿大学流行病学家、弗雷明翰研究的前指导者威廉姆 · 凯纳尔（William Kanel）嘲笑道，冠心病死亡率之下降，不仅和抗生素之应用巧合，还和“电视天线、恐怖活动和妇女运动”之增多巧合。现在大家熟知的冠心病的危险因素如高血压和高胆固醇等就是在弗雷明翰大规模的调查研究中首先确定的。

至于冠心病死亡率下降只有一半得到解释之说，不相信派争辩道，此说过于简单化了，它没有考虑到各项研究通常低估了已知危险因素之效应，也疏忽了对危险因素间交互作用各种方式之效应的估量。

而且，有些专家更倾向于另一种解释，认为冠心病是胎儿期和婴儿期营养不良所致；从60年代起，冠心病死亡率开始下降，反映了本世纪初母亲们的营养有了改善。

但是，不是每个人都认为格雷斯登想得天真。牛津大学的麦克 · 雷纳（Mike Rayner）就是相信派。他研究冠心病发病率的各种变化，认为，所有解释冠心病发病趋势的企图都依赖于大量的推测，“任何解释决不差于另一些解释。”脑子里有了这个框框，他指出，冠心病发病趋势在20世纪初期的上升与现在的迅速下降，符合一次流行的“典型”特征，纵然经历了不寻常长的流行期。“所以，十分可能，是传染病起了作用。”

探寻线索

首次发现肺炎衣原体与心脏病发作有联系的引起争议的试验开始于80年代末，派卡 · 塞库（Rekka Saiku）领导的芬兰研究人员发现，冠心病患者较之非患者更可能有高水平的肺炎衣原体抗体。到90年代，这一证据便稳定地建立了。格雷斯登及其同事们从冠心病患者动脉瘤取样，用多聚酶链反应技术，收索发现肺炎衣原体之DNA。他们还用萤光标记的单克隆抗体从动脉瘤分辨出肺炎衣原体的蛋白质。总之，从约60%病变的冠状动脉中可以发现肺炎衣原体的痕迹，但在引份健康冠状动脉中却未有发现。不久，芬兰、英国、日本及美国的实验室也从病变的冠状动脉发现肺炎衣原体的痕迹。就在上周，犹他大学医学院的约瑟夫 · 墨尔斯坦（Joseph Muhlestein）在美国心脏病学学院杂志上报道，他们在90名冠心病患者的79%的动脉瘤中，发现肺炎衣原体的蛋白质。

研究升温

但是，对肺炎衣原体研究真正火热起来是在去年。路易斯城大学的詹姆斯 · 索米斯吉尔（James Summersgill）等在圣弗朗西斯科一次传染病学会议上，告诉其同行，他们已成功地从一位将接受心脏移植术的患者其病变的冠状动脉分离出培养并肺炎衣原体。从病变的冠状动脉找到肺炎衣原体本身，而不是其分子“指纹”，如此可靠的证据，尚属首次。

纽约州立大学及密歇根天佑医学中心的实验室都已能证实这个主要发现。虽然谁也没宣称，这些结果证明肺炎衣原体是毫无疑问的作案者，索米斯吉尔说，“从人病变冠状动脉中找到肺炎衣原体，这是令人信服的证据。”

“在我未亲见前，我曾是不相信派，”巴尔的摩霍布金斯大学衣原体实验室主任卡诺德 · 盖杜斯（Char-lotte Gaydos）说，“我还是不认为我们已有了不得不接受的证据，但是我认为，证据正在增多。”虽然，索米斯吉尔承认，尚需进一步研究。

与此同时，不相信派仍坚持其主张。具有讽刺意味的是，他们中最坚决的，竟是成功地重复了索米斯吉尔发现的纽约州立大学那个实验室的主任玛嘎利特 · 哈姆西拉格（Margaret Hammerschlag）。现在，哈姆西拉格不再考虑其实验室成功的重复，而把它当作几乎是侥幸，因为她本人领导小组的新研究结果与之矛盾，在今年4月号《传染病杂志》上，哈姆西拉格等报道，他们从纽约患者的动脉瘤取样58份，未能培养出肺炎衣原体；用其它方法，只从1份样本中发现了肺炎衣原体之痕迹。她提出疑问：“同样的研究，他们发现阳性几近一半，而我们却都是大零蛋。你怎能说它们一致呢？”（这并不意指，哈姆西拉格必定认为肺炎衣原体完全无害，她正在研究肺炎衣原体与哮喘之联系。）

像哈姆西拉格一样，恩勒在一组动脉瘤样本中未能找到TWAR。但是，他认为，TWAR很可能就在那儿；就算没有格雷斯登实验室声称的那么常见，毕竟培养肺炎衣原体是很艰难的。还有人认为，格雷斯登实验室肺炎衣原体之出现，可能因为污染，——所有使用PCR的实验室之祸根。但是，格雷斯登毫不动摇地说，“我坚信我们的阳性结果不是假阳性。”

无论结果证明肺炎衣原体存在于多数还是少数病变冠状动脉，必需解决的关键问题是 :肺炎衣原体这个平常的微生物，通过咳嗽或喷嚏就可传播，是机会致病呢？还是真的损伤心脏血管？关于肺炎衣原体怎样损害心脏血管这个问题，现在，感兴趣的同行们，像盖杜斯，已经产生了似乎合理的假说。

肺炎衣原体搭便车

研究动脉硬化的科学家知道，动脉瘤之形成，不是像河道堆积淤泥那样简单，而是由于免疫机制障碍导致的炎症和组织增厚。疾病起始于动脉内皮被低密度脂蛋白（所谓坏胆固醇）、烟草成分或其它物质所激致发炎。叫做吞噬细胞的免疫细胞冲向受损部位，吞噬脂蛋白从而变得臃肿。接着，它们被引出血流，聚集于血管壁，形成血管壁受损的第一个征候——脂肪层。随着损害之发展，炎症加重，更多的吞噬细胞被吸引至受损部位，血管内膜细胞増殖并纤维化。按照这一假说，血管壁上肺炎衣原体的感染将促进这一过程，甚至启动这一过程。

引起炎症及慢性感染是衣原体族的特征。例如，沙眼衣原体使输卵管发炎结瘢。浅显地说，肺炎衣原体可能使血管壁遭受同样的损害。但是，肺炎衣原体必须从肺部移动到冠状动脉，才能损害它。

盖杜斯说，这一假说的关键是，肺炎衣原体搭了吞噬细胞这个便车，通过肺泡，进入血流，然后被引入血管壁受损部位。毕竟，吞噬细胞是全能清道夫，不仅吞噬低密度脂蛋白，还吞噬各种病原体。一旦肺炎衣原体进入血管壁，感染使炎症加重，并吸引更多吞噬细胞进入组织，导致损害盘旋加剧。

这个假说是如此有吸引力，以致相信派、不可知派，甚至自称的不相信派，如哈姆西拉格，全都投身于实验室试验。哈姆西拉格的小组正在天然倾向于动脉硬化的小鼠作感染肺炎衣原体试验，观察感染小鼠是否比未感染小鼠更早地出现动脉硬化。格雷斯登已在兔子中进行同样的试验。而盖杜斯已在实验室将肺炎衣原体成功地感染上人血管壁的内皮细胞。同时，另一些人已完成肺炎衣原体对人吞噬细胞的感染。最近，盖杜斯进行试验，观察人的吞噬细胞能否携带肺炎衣原体进入动脉壁内皮下的平滑肌细胞；如能成功，对肺炎衣原体-心脏病之假说当是强有力的支持。她的结果，要到维也纳会议才会公布。

与此同时，心血管研究已建立起的危险因素，其大半尚不能令人信服。对那些准备持肺炎衣原体假说者（例如盖杜斯）来说，这不足为怪。她说，“胃肠病专家是幽门螺杆菌证据的最后相信者。”所以，前面还有大量艰辛的工作，要经过人体和动物的长期研究，才能得到最后答案。同时，哈姆西拉格的劝告只是严格地限于实用：“请勿马上预防性地使用红霉素。”

［New Scientist，1996年6月8日］