（上海市第一人民医院消化疾病研究室）

为何要提出这一命题？

首先，从流行病学角度来看，在过去的20年中，欧美等发达国家胰腺癌的发病率始终徘徊于9～10例/10万人口，居高不降。日本国在90年代早期为9.8例/10万人口。在我国，如上海市，1963年胰腺癌的年发病率为1.3例/10万人口，1977年为4例/10万人口，1996年上升为9.6例/10万人口，1998年为9.8例/10万人口，表明我国经济发达地区胰腺癌的发病率已与西方国家水平持平。

其次，胰腺癌预后令人失望。在美国每年死于胰腺癌病例达24000例，为恶性肿瘤死因的第5位，年龄调整的死亡率从1920年的2.9/10万人口上升为1970年的9/10万人口，5年存活率仅为3%。日本国胰腺癌发病率与死亡率之比为1.1∶1，几乎全部病例死于发病后一年以内。我国尚乏该方面的资料，但据沈魁报道的1008例胰腺癌临床资料显示，Ⅰ期行根治切除术者3年生存率为21.4%，行姑息手术者3年生存率为0；Ⅱ期根治切除术者3年生存率为21.4%，行姑息手术者3年生存率为3.1%；Ⅲ期行根治切除术者3年生存率为19.1%，行姑息手术者3年生存率为2.4%；各期5年生存率均为0。

第三，胰腺癌的早期诊断举步艰难。临床上75%以上被诊断为胰腺癌的病人为中晚期患者，手术可切除率不足10%。沈魁报道的1008例胰腺癌Ⅰ期患者仅为32例，占3%。而早期诊断率的提高则大大影响患者的预后。据DiGiuseppe和Yeo的报道，小胰腺癌手术后5年存活率达40%～90%。

胰腺癌二级预防的策略

胰腺癌二级预防的主要任务在于确定胰腺癌的高危人群，运用一切手段早期诊断，采用综合治疗措施努力降低胰腺癌的死亡率。图1示胰腺癌二级预防流程。

图1如何确定高危人群

与胰腺癌相关的可能危险因素有：吸烟。吸烟与胰腺癌的关系已基本确立，其中最有说服力的临床研究当首推1994年多尔（Doll）等报道的英国内科医生长达50年的队列研究，结果表明：胰腺癌的危险性与吸烟暴露的累积量呈显著的正相关；吸烟者发生胰腺癌的危险度为非吸烟者的3倍。这也可部分解释为何在美国近几年来女性的发病率较男性上升，因为女性吸烟的普遍性。饮酒，长期大量饮酒也为胰腺癌的一重要危险因素。饮食因素，从流行病学资料来看，高脂饮食与胰腺癌关系密切。化学物质的暴露也为重要因素，近期我们成功地应用BOP诱导仓鼠胰腺癌模型。遗传因素，患遗传性慢性胰腺炎、热带钙化性胰腺炎等均被认为是胰腺癌的致病因子。可能它们之间存在某些共同的致病因素。曾有人报道胃大部切除术后、胆囊切除术后胰腺癌的发病率上升，我们的临床资料也支持这一观念。

如何从临床表现识别早期胰腺癌

胰腺癌早期诊断的重点在于如何从蛛丝马迹的临床表现识别早期胰腺癌。因为，胰腺癌直径小于2.0 cm，手术切除率高。然而，最近日本学者的研究资料表明，直径小于1.0 cm的胰腺癌多局限于导管内皮，术后5年生存率达100%；而1.1～2.0 cm的胰腺癌多数已有局部淋巴结、淋巴管、血管、神经周围、胰腺包膜部位侵犯，术后5年生存率与进展期胰腺癌相比，几无差异。可见早期诊断是改善胰腺癌预后的关键。然而，胰腺癌临床表现多无特异性。沈魁报道的1008例胰腺癌临床表现多为腹痛、黄疸、腹部不适、食欲不振、消瘦、乏力、糖尿病等。日本中泉明彦等报道的36例直径小于1 cm的胰腺癌，临床症状包括黄疸（8%）、腹痛（42%）、腹部不适（11%）、体重下降（8%）、食欲不振（6%）、腹泻（3%）、嗳气（3%），无任何症状者达17%，平均年龄为62±13（47～88）岁。因此，在年龄大于40岁，存在胰腺癌的危险因素，临床上出现上述非特异性消化系统表现时应考虑到胰腺癌的可能，而作进一步的检查。

对于胰腺癌高危人群和临床可疑者，应积极行CA19-9、螺旋CT、MRI等检查。仍不能明确时须行MRCP、EUS等检查。若有可疑发现，条件允许时应及时做IDUS或经口胰管镜检查，以期早期诊断。分子病理学检查尚不完善，且方法复杂，价格昂贵，但有广阔的应用发展前景，在不久的将来可能成为胰腺癌早期诊断的重要手段，应不断加以完善。

胰腺癌研究领域值得思考的几个命题

1.为什么胰腺癌侵袭性如此之强？2.胰腺癌细胞从正常细胞过渡到肿瘤细胞的关键步骤如何？3.胰腺癌的确切危险因素如何？4.何种检查手段能够诊断出早期、可治愈的胰腺癌？5.如何提高胰腺癌治愈率？

带着这些问题进入新的世纪，使我们加强该领域的基础和临床研究工作。所幸的是，内外科临床医师、病理学家、影像学者和基础研究工作者已经充分认识到该命题的重要性和解决的迫切性。我们最近的研究发现胰腺癌组织/细胞株环氧化酶-2（COX2）高表达，并发现COX2过度表达通过细胞核内受体（PPARγ）介导而上调VEGF，从而促进胰腺癌新生血管形成；下调凋亡诱导基因，从而抑制细胞凋亡。体内实验表明，COX2抑制剂能抑制BOP诱导的仓鼠胰腺癌的生长。提示人们，化学预防胰腺癌是完全可行的。要认真思考胰腺癌发生早期事件中的细胞内变化，尤其具有特异性的改变，并应用于早期诊断。在今后的相当长的一段时间内，综合治疗仍然是胰腺癌治疗的主要方向，要加强基因治疗可行性、疗效的评估工作。有理由相信，在新世纪内胰腺癌研究将有大的作为。