（上海第二医科大学副校长）

当我国社会经济发生着日新月异的变化和人们的生活水平大幅提高的今天，人们对于营养的认识将不断提高和完善。疾病状态下的儿童如何给予合理营养使疾病早日康复；以及平时生活中如何合理膳食防止儿童肥胖病，已成为当今国内外营养学上的难点和热点问题。

难点：如何使肠外、肠内营养在儿科中的合理应用

对一般人群而言，营养只不过是一种膳食的提供而已，而对于那些患有胃肠道特殊疾病的病人，这些病人由于种种原因造成大部分肠子切除，此时已不能接受口服膳食来维持他们的生存，而另一种鲜为人知的营养提供方式在医学领域中得以开创和发展。这种特殊的营养支持方式不是通过口服方式给予而是将各种人体必需的营养素通过静脉输注来维持病人的生存，这种营养支持的方式即称为静脉营养或肠道外营养；或者通过特殊的导管穿刺置入到病人胃肠道的某个部位灌注特殊营养配方，这种营养支持方式称为肠道内管饲营养。但由于营养摄入的途径非同寻常，因此会产生一系列技术上的问题和如何合理应用的问题。

过去在儿科一些死亡率极高的肠道不治之症如“短肠综合征”、“高位肠瘘”等疾病难倒医生的不是手术本身而是手术后的营养问题。当一个患儿接受了大部分小肠切除后，他的消化吸收功能几乎丧失，此时的基本营养都无法通过膳食提供，更谈不上良好的生长发育。自从美国1968年首次报道用静脉营养成功救治一位小肠大部分切除术后的新生儿以后，静脉营养支持的技术在国际上开始兴起。我国在70年代开始在国内少数几个大医院中应用于临床病人，当时主要应用于成人外科的消化道瘘患者。1986年上海曾经成功救活一位因小肠扭转引起整个小肠缺血坏死后全部小肠切除的女青年，迄今这位“无肠女”仍每天依靠静脉营养维持着生命，神奇的是在这期间，这位女士还依靠静脉营养成功孕育胎儿直至分娩。

由于各种营养素从静脉给予，这完全不符合人体的正常生理要求，因而会产生由于肠道生理功能的紊乱而引起的一系列并发症，如肝脏内胆汁淤积和肝脏功能的损害等，据国内外早期应用数据报道，在新生儿中应用静脉营养所致的胆汁淤积和肝脏损害的发生率可达50%以上。为了使我国的新生儿和小婴儿能得到合理安全而有效的静脉营养支持，我们首先在国内开创小儿静脉营养合理氨基酸配方的研究，于1992年成功研制出国产高质量的小儿氨基酸注射液，此药主要根据小儿氨基酸代谢特点而设计。因为小婴儿，尤其是早产儿肝脏酶系发育未成熟，某些非必需氨基酸不能从必需氨基酸转变，如胱氨酸从蛋氨酸，酪氨酸从苯丙氨酸的转变等，所以小儿需要更多的氨基酸品种；有一类特别的氨基酸，称为支链氨基酸可在骨骼肌内代谢，所以增加供给量可不增加肝脏负担，对小儿未成熟的肝脏有一定好处；精氨酸有刺激生长激素分泌、防止高氨血症和提高免疫作用，故配方中加大了精氨酸的比例；另外还有大家都熟悉的牛磺酸，不仅参与胆汁酸代谢，新近研究显示与小儿神经系统发育成熟关系密切。此配方目前已应用到全国范围，使我国新生儿静脉营养支持更安全、更有效。

进入2000世纪90年代，随着营养支持的进一步深入研究，又提出名为“代谢支持”或“代谢调理”等概念，使营养支持的理论和技术日趋成熟完善，使营养支持能适合各种状态下的病人，目前已普及应用于所有临床科室，包括内、外、妇、儿、五官科和皮肤科等。同时，发现肠内营养与肠外营养相比更符合人体的生理代谢，营养基质直接输入肠内，可被肠道更好的吸收与利用，与肠外营养支持相比更符合生理，保护胃肠粘膜的完整性，维持机体的免疫功能，并发症轻且费用低。因而，近10年来肠内营养在临床上的应用率明显上升，甚至于已超过肠外营养的应用率。同样，为了适合不同疾病患者的病理情况，肠内营养领域中又有特殊材料的喂养管的输注设备和特殊配方问世，如有适合肠道功能不全的配方（主要是已消化水解好的营养素—即营养要素）、肝病专用、肾病专用、肿瘤专用及含有免疫增强因子的肠内营养配方，这些配方不仅能够很好地提供和维持病人的营养，而且还具有相当重要的治疗作用，扭转疾病的发展。

热点：如何使儿童肥胖病增长趋势得到有效控制

另一方面，随着社会的进步，经济飞跃发展，肥胖病已日益成为影响人类健康的一种全球性的流行病，成为当今世界研究和关注的热点，也是一项与预防医学密切相关的应用性研究。儿童青少年的超重和肥胖有相当高的比例将发展为成人肥胖，因此，儿童青少年单纯性肥胖病尤其令人担忧，并已成为最常见的营养问题。美国90年代初报道儿童肥胖病发病率为15-25%，欧洲国家大多报道发病率10～12%，日本97年报道发病率已超过10%，澳大利亚悉尼大学报道90年代末为25%。

中国的一些大城市（如北京、上海、广州等）发病率为10%以上，有的地区儿童肥胖的发生率高达17.5%。年增长率明显失控，全国平均9.1%，有的地区高达30%。我们在94、99年分别进行上海市区儿童单纯性肥胖病流行病学调查，并与70、80年代相关资料比较，发现肥胖病发病率有明显升高趋势。上海市儿童肥胖病的检出率1991年为5.1%，1994年为6.2%，1998年为10%，1999年为11.2%。同时通过一些客观的指标显示儿童单纯性肥胖病对能量代谢、内分泌、心血管、神经、呼吸、消化等系统的潜在影响，揭示其危害的严重性。

在临床研究中发现，在日常门诊的肥胖儿诊治过程中发现，高血压检出率25.2%；脂代谢紊乱检出率21%；高胰岛素血症检出率46%；性激素异常检出率15%；采用肝脏B超检查，脂肪肝检出率35.7%、脂肪性肝炎6.7%，部分血清转氨酶升高；肺功能异常检出率41.7%（表现为小气道通气受阻）；采用MRI脑垂体磁共振影象学检查，脑垂体微细瘤或肥大的异常检出率达50%。由此可见我国城市儿童单纯性肥胖病的发病率已相当高。如何使儿童肥胖增长率得到有效的遏制已是当前社会的热点问题。

值得注意的是，看电视往往还导致摄入高能量的零食增加。另外，值得重视的是肥胖儿童最常受到社会心理方面的压力，社会上普遍存在对肥胖儿的歧视，有的肥胖儿童常表现出缺乏自信和对自己体形不满，甚至于出现相当严重的心理问题，国内外已有不少报道肥胖儿童的自杀案例。

在治疗上，通过对肥胖儿饮食和行为的合理干预，肥胖儿各种潜在危害有明显改善，肥胖度下降，而生长发育正常。我们有一组病人经合理饮食模式和相关行为的纠正，随访大于3个月（平均随访8.6个月）的152例肥胖儿的平均肥胖度由0.53降至0.29，身高增长4.6 cm，根据肥胖度的下降，总治疗有效率达96.6%，其中显效（肥胖度下降0.20以上）为86.4%。高血压治愈率为79%，脂代谢紊乱治愈率63%，脂肪肝治愈率69%、好转率20%。

鉴于儿童青少年正处于身体和智力发育时期的生理、代谢特点，儿童期单纯肥胖症的处理应与成人不同；应以预防体重增长过快和防止体脂增加过多为主；并且只针对6岁以上的儿童。不可过分限食，主要应限制能量密度高的食物，应确保儿童必需的能量和营养素。建议或鼓励他们任意摄入水果和蔬菜；少吃高脂快餐如油炸马铃薯、炸鸡翅和高糖高油饼干、点心等。少喝或不喝含糖饮料，养成良好的饮食习惯。在干预或治疗儿童、青少年肥胖时，一定要注意避免发生营养不良；不应出现饮食紊乱（如神经性厌食和贪食），一般不宜采用饥饿/半饥饿疗法，不需要有“减重”的概念。

通俗地讲，儿童减肥的难度就在于如何让小胖墩在长高中得到瘦身，而不需要体重减轻。对儿童切忌短期快速减肥，以及反复减肥/反跳交替；不应运用药物和手术减肥。应实施控制和预防体脂增长过快、保持儿童的线性生长发育鼓励儿童尽可能地多活动。生理学研究表明，儿童期发生肥胖，心肺功能即已受损伤；肥胖度越高，对有氧能力的损伤越大、体育运动能力降低越多。应根据中国儿童的体质特点制订运动处方。为了改善儿童的体力活动条件，学校应增加一般的体力训练项目，阻力性训练可能使瘦体重增加，并有利于体形匀称；过度地关注竞争性运动可能适得其反，逐渐提高有氧能力和使体育成绩达标的综合方案，培养科学、合理的生活方式。调节饮食和增加运动结合对于长期控制体重更有价值。

不论是在家里还是在学校，一定注意避免歧视、排挤肥胖儿童，不要使他们觉得与其他同伴不同。家庭主要帮助肥胖儿童建立健康的生活方式。对中国肥胖儿童的心理一行为研究表明，肥胖儿童存在着深层的心理冲突、精神压力和行为异常。要从多方面考虑对肥胖儿童的行为治疗方案，家长和教师共同参与，才能为肥胖儿童提供一个能持续控制体脂增加过快的良好环境。