自从一位临床试验的参与者死亡后，基因治疗的发展看似几近停顿，至今已有十年时间了。在这十年中，这一领域事实上并没有停步不前，在应对免疫原性、致癌性、（载体和转基因等）制造和小规模病人群体等方面的研究有了可喜的进步。
2008年，由琴·贝内特（Jean Bennett）和同事主持的一项研究，即恢复患有勒伯尔先天性黑内障(LCA)遗传性眼病患者视力的基因治疗，确实打动了很多人的心。
三年过去了，基于临床随访数据的强有力支持，在美国宾夕法尼亚大学工作的贝内特正在为来年启动的一项携带RPE65基因的腺相关病毒载体的临床试验项目做准备。她所使用的方法，虽然也属于基因治疗范畴，却没有因此受到基因治疗领域的一些发展障碍所影响，比如，基因治疗的免疫原性、致癌性和制造等问题。人们希望包括这一项目在内的新的基因治疗项目有助于基因治疗领域走出其发展低谷，重新成为人们关注的中心。
“作为基因治疗领域的一位专家兼管理人员，我对贝内特在终点线前的冲刺抱有极大的信心。”美国国家罕见疾病组织（NORD）首席医学官、同时也是美国食品药品管理局（FDA）孤儿产品开发办主任的蒂姆·科特（Tim Coté）如是说。LCA基因疗法是美国目前正在审批中的先导候选物（疗法）之一，而阿姆斯特丹分子治疗学公司（AMT）则希望该公司研制的用于治疗脂蛋白脂肪酶缺乏症的阿利泼金（alipogene tiparvovec）成为第一个通过欧盟审批的药物。科特说：“我相信，基因治疗会在今后一到两年之中完成其最终冲刺，不论在美国还是在欧盟。”
尽管审批过程与二十年前相似，但科特和其他业内人士都认为，已经看到了造成这一领域停滞不前的问题所在。在该领域中，不仅研究人员们开发出了更好的载体用以输送各种治疗用基因，而且支持者积累的临床数据也在不断地增加，至少是针对单基因病的治疗来说是如此。这些临床数据包括LCA病人的四年随访数据，以及近期内在以下疾病的基因治疗研究中取得的临床成功和持续发展：β-珠蛋白生成障碍贫血（又名β地中海贫血症）、威－奥（Wiskott-Aldrich）综合征、慢性淋巴细胞性白血病、腺苷脱氨酶缺乏症，以及X连锁重症联合免疫缺陷症（X-SCID）。
寄望于安全第一
基因治疗的研究起步于上世纪90年代，然而在1999年，当杰西·格尔辛格（Jesse Gelsinger）的死亡使这一领域进入了非常压抑的停顿期。格尔辛格是一位18岁的患者，患有鸟氨酸氨甲酰基转移酶（OTC）缺乏症，死于携带OTC基因的腺病毒载体触发的致命的免疫应答。一年后，另一个小组报道称，用以治疗X-SCID病人的γ-逆转录病毒载体有导致白血病的风险，并提示了基因治疗学方法的溶瘤特性（尽管这种治疗也成功地恢复了病人的免疫系统）。
免疫原性（immunogenicity）是指诱导宿主产生免疫应答的能力，但时间一长就会降低治疗的功效，它和致癌性(carcinogenicity)一起，长久以来一直是这一领域挥之不去的“障碍”，尽管有许多研究小组建立了一些变通的替代办法。然而，贝内特却集中精力建立了LCA病人的长期安全和有效性数据――部分原因是这些风险（指免疫原性和致癌性）在眼睛中是较低的。
贝内特解释说，眼睛在免疫学上有一些“特权”，使得免疫系统不太可能积累一种针对载体或者转基因的免疫应答。而且，治疗会局部性地集中于眼睛的一个非常特异化的部位，进而带来治疗上的优势。不仅治疗效果易于监测，而且可以观察到靶细胞出现的终末分化（可以降低癌症进展的风险），包括受注射区域没有血液供应，降低了治疗载体随血流传遍全身的机率。
可能与格尔辛格死后采取了更加谨慎的临床方法有关，基因治疗领域并没有进一步出现免疫原性诱导的死亡。研究人员指出，长期积累的数据表明，免疫应答并不一定会降低长期治疗的有效性。就致癌性而言，许多人希望新的治疗载体是建立在理解载体整合是如何激活原癌基因并导致克隆扩展的基础上，以保持对风险的检测。
贝内特认为，以眼睛为靶物的另外一个好处是相对治疗载体的制造而言的。因为针对LCA的治疗是通过对眼睛中一个非常微小的局部区域的注射，治疗的基因产物最小化是必需的。“在载体制备的过程中，我们可以生产出足够用来治疗全世界LCA病人的载体。”
但对于其他人，尤其是那些正在寻找较大剂量的载体所需要的系统性输送的指征的人们，情况就不是这么幸运了。AMT公司的CEO耶恩·阿尔达格（Jorn Aldag）说：“对于这一领域的许多人来说，（载体的）制造一直是、并将继续是一个重大的问题。”在开发腺相关病毒载体的过程中，AMT公司克服了一个障碍，即在阿利泼金的研制过程中认识到应该有一个更好的生产系统。“我们采用了一种基于昆虫的系统以代替以往基于哺乳动物细胞的系统，”阿尔达格说，“这一改变不仅使生产力得到释放，载体的质量也大大提高了。”鉴于AMT公司生产能力的提高，该公司开始与活跃在基因治疗研发前沿的多个学术团队达成了合作意向，后者在（载体）制备能力方面相形见绌一些。
靶向于孤儿指征
作为一家研发慢病毒载体的蓝鸟生物学公司（Bluebird Bio），多年来一直在致力于提高载体制备能力的研究。公司首席科学官米歇尔·菲纳（Mitchell Finer）说，我们除了研究“制造、制造”，还是“制造”。当研究人员最初研发一种用于β－地中海贫血症治疗的候选载体时，该载体就成为了蓝鸟生物学公司的一项先导研发项目，尽管当时载体的产量非常有限，仅能满足两位患者的需求。
菲纳说：“现在我们已经能够在每轮制造过程中得到足够10~15位病人治疗所需要的产品。”该公司目前正在研究如何通过生物反应器、而不是大规模的组织培养皿来提高载体产量，目标是每批次产量能满足超过100位病人的治疗需求。
贝内特回忆说：“当刚开始的时候，一些大型药企都会对眼盲儿童复明的想法感兴趣，但当他们听到患者的群体规模时，都会说声道歉然后离去。”然而她又说，随着孤儿药物市场的与日俱增，情形已经大为改观（孤儿药物是指用于预防、治疗、诊断罕见病的药品）。2011年，葛兰素史克公司开始与特雷森基金会、圣拉斐尔基金会合作，共同研究腺苷脱氨酶缺乏症、威-奥综合症征和β－地中海贫血症的基因治疗方案。
随着投资人的关注，临床试验的主持者——管理经验和技能非常有限的学术界人士——逐渐对管理问题有所认识和领悟。科特称，在美国，已经有36例基因治疗正在作为孤儿药得到研发，处于临床试验中的200项研究也被界定为孤儿产品。
科特说：管理的路径不仅为这些小规模病人群体的（基因治疗）研发提供了灵活性，基因治疗自身的特点也使得其拥有非常规的研发路径，而且治疗效果非常的戏剧性。“打个比方，你需要有多少人来进行对照试验，或从飞机上跳下去来证明降落伞是否运行正常？如果一种药物在效果方面真的非常好，它所需要的样本规模就非常微小。”
研究人员们可能更需要在实验室研究和临床应用之间做一些重复性的工作，认真审查其研发的产品在各个环节中的疗效。休斯敦市细胞和基因治疗中心主任马尔科姆·布雷纳（M·Brenner）说：“就我们在研发过程中可以改变的问题来说，我们需要取得广泛的一致，这是非常需要的。如果我们把灵活性作更加明确的陈述，情况会好许多。”
资料来源Nature
责任编辑 则 鸣