今年3月23日的英国《自然》杂志推出了以“癌症预防”为主题的专题，从饮食、生活方式的改变、早期检测到化学预防药物、防癌疫苗研制等多个角度就如何预防癌症作了普及性介绍。鉴于癌症对人类健康的巨大威胁且危害越来越烈，为让更多人了解癌症预防的科学新理念和科学界对此的新认识，本刊不惜篇幅编译了这组文章，希望引起读者关注。
――编者
半个世纪以前，超过75%的英国男士吸烟；今天，这个数字只接近20%。这一下降使英国中年男士的肺癌死亡数量减少了50%。类似的趋势尽管幅度没有这么大，但在吸烟者下降的其他国家（包括美国）中也是明显的。
这并不是在预防癌症方面的唯一重大进展，癌症筛查也取得了一些进步。巴氏涂片（pap smear，即子宫颈抹片检查）能检测出子宫颈部位的癌症前期细胞，这项技术把美国的宫颈癌死亡率从1975年的十万分之5.5降到2007年的十万分之2.4。抗病毒疫苗是另一个成功的例子：1982年投入使用的乙肝病毒（HBV）疫苗将一些国家中儿童的慢性乙肝病毒感染率从15%降至不到1%，这可以转化为降低成人肝癌的发生率。用疫苗来对抗人乳头状瘤病毒（HPV）很有希望取得类似的功效。
尽管有这些令人鼓舞的趋势，但是各种形式的癌症仍在逐渐削弱全球人类的健康。根据美国癌症协会（American Cancer Society，ACS）提供的资料，2008年全球新增癌症病例1270万人，760万人死亡，治疗费用接近9000亿美元！世界卫生组织（WHO）预测，到2030年我们将面对这样的情形：全球每年新增癌症病例超过2100万人，1300万人死亡，治疗费用飞涨。
绝大部分的癌症研究是尽力找到治疗方法以挽救那些处于危险境地的患者。但是，大约三分之一的癌症是由吸烟引起的，且至少四分之一的癌症是由其它生活方式因素导致的。对于治疗的关注仅仅是将治疗癌症这一无休止的艰苦工作永久保持。虽然我们知道了癌症的可预防的起因，但是癌症的发生率仍在增加，这是为什么呢？答案像癌症的起因本身一样错综复杂。
癌症是多因素作用的结果，但环境的影响明显
癌症的病因是多方面的。很明显存在环境的影响：第二代移民显示出移入国的疾病模式，而不是他们祖先的疾病模式。不过，跟已经揭示出来的病因相比，更多的癌症起因是未知的。尽管90%的肺癌是吸烟引起的，但是只有不到六分之一的吸烟者会患上肺癌。一些癌症是由缺陷基因引起的，例如乳腺癌和卵巢癌中的BRCA1/2基因。还有些癌症是由激素（如雌激素、睾酮和胰岛素）刺激引起的。其次是病原体：WHO估计，富裕国家中6%的癌症和中低收入国家中22%的癌症是由病毒和细菌引起的，如乙肝病毒（HBV）、人乳头状瘤病毒（HPV）、丙肝病毒（HCV）、幽门螺杆菌以及水传播的寄生虫。生活方式也影响癌症风险。在过去的20年中，随着生活水平的提高，有证据表明患乳腺癌、子宫内膜癌、结肠直肠癌和其他癌症的风险与肥胖有关。
癌症预防，知易行难
然而，即使已经知道癌症的致病原因，将那些知识转化为预防行动仍然存在困难。20世纪50年代，英国流行病学家理查德·多尔（Richard Doll）即证明吸烟能导致肺癌，但是削弱烟草文化却耗费了几十年。在过去的十年里，采取限制吸烟的规定是缓慢渐进地收集医学数据和政治意愿的结果。哈佛大学公共卫生学院的流行病学家戴维·亨特（David Hunter）说，“最终这一规定对公众具有了说服力，限制吸烟也更容易管理了。”
然而，吸烟有点像一个特例。能否建立在工作场所和公共设施禁止吸烟的政治意愿？这视二手烟对不吸烟者的健康风险而定。亨特问，当你的行为和我的潜在疾病之间不存在直接原因和影响时，可以制定类似的法规吗？例如，公共健康的倡导者可以认为，与肥胖相关的疾病增加了整个医疗的成本，但是从饮食习惯到肥胖之间的合理步骤和之后的癌症风险并不是直截了当的。“这是一个间接的例子，更难做出回答”，亨特指出。
未来的癌症预防策略可能会缩减个人的选择――如强制接种疫苗、禁止反式脂肪或对不健康食品征税。这些都是危险的政治领域。伦敦国王学院综合癌症中心的肿瘤学家阿尼？普鲁施奥萨姆（Arnie Purushotham）说：“它们都将是不受欢迎的艰难决定。”
从最近的一些事例中可明显看出这些政策是不受欢迎的。尽管人们大力推进注射人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗，但是美国癌症协会估计，开始接种的女孩中只有不到四分之一能最终完成整个接种过程，部分原因是由一种性传染病导致的癌症与社会耻辱有关。类似的努力还有2006年纽约市的反式脂肪禁令，经常被描述为“保姆式国家”的干预。试图对纽约州的含糖饮料征收1%的税的方案受到嘲笑――2011年1月，纽约州卫生专员说这项税收至少目前不予讨论。
癌症作为一种可预防的疾病的更广泛概念还未被完全接受。2010年5月发表的一项研究成果发现，美国人观看本地的癌症新闻报道越多，他们越有可能对这一疾病持宿命论的想法。
随着发达国家输出他们的坏习惯，这些想法在充满癌症增长风险的世界中更成问题。法国里昂国际预防研究所所长彼得·波义耳（Peter Boyle）说：“烟草公司从富裕国家转移到了贫穷国家。”更高的吸烟率、肥胖率和酒精消耗意味着低收入国家将要为此抗争，但是没有基本的条件来应付。“在未来几十年里，世界上的贫穷国家一定会受到这些目前在发达国家很普通的疾病的重击”，波义耳说。
难懂的经费资助
预防研究需要花钱，但是经费资助决策倾向于支持开发治疗手段。优先预防需要长期思考，然而政府的研究目标在每次选举时都会转变。10年前，国立癌症研究所（NCI）的年度预算的11.4%专门拨给癌症预防和控制。自那时起，拨款一直稳步下降。根据普鲁施奥萨姆和同事理查德·苏利文（Richard Sullivan）为2010年G20峰会提交的一份报告，全世界用于癌症研究的公共资金中仅有不足4%花在预防上。
如此分配资金的一些原因是显而易见的。治疗的需要是迫切的，并且幸存者往往继续支持癌症的治疗研究，而预防缺乏这种强有力的支持群体。亨特说：“目前还没有一位出于感激的患者向政治家施压，要求增加经费用于研究他们患有的或者已被治愈的那种疾病。”在预防方面，他补充道：“成功才是硬道理。治愈或者甚至只是小幅提高预期寿命，对公众来说感觉更加真实。”
此外，预防研究“需要一个很不同的研究形式，而不是建立实验室，饲养很多老鼠并对其使用一些致癌物质”，伊恩·玛格拉斯（Ian Magrath）在癌症研究和治疗的国际网站（该网站是设在比利时布鲁塞尔的一个非盈利性组织）上说，“你要做的研究类型采用更加模糊的形式，因为它涉及到人类的行为和心理学。”
工业融资模式也在挣扎。开发一种新的疗法需要耗资13亿美元，对于开发有更高安全要求的药物来说，那个数字可能更高。当你服用预防药物时，“你想承担多少风险？大多数人都会说零风险”，肯尼斯·凯廷（Kenneth Kaitin）说。他是地处马萨诸塞州波士顿市的塔夫茨大学药物开发研究中心的一名药理学家。证明具有预防作用也比证明具有疗效更难，耗费的时间更长，凯廷说：“你必须有足够数量的、最终将患上癌症的人群来证明这不是偶然的。其实，你在证明负面结果。”
时间安排也会衍生出别的问题，在临床试验的早期阶段就要提出药品专利，专利申请保护时间大约为20年，这取决于延续期。专利批准需要10年或更长时间，批准后，在药物变为非专利药物之前公司的时间是有限的。长期的试验将占用不少时间，这降低了公司收回投资的能力，并且那是假定他们能够从保险公司取得赔偿。与治疗药物相比，凯廷说，“对一个公司而言，用尽力证明赔偿来预防疾病是更麻烦和繁重的一件事”。
预防癌症的观念正被更多人接受
尽管存在这些障碍，预防癌症仍然在向前推进。普鲁施奥萨姆说：“你必须尽力去完成那些可以完成的事情。”许多研究组织正开始向他们的医疗方法中注入一种预防的思想。在伦敦国王学院综合癌症中心，预防信息被添加到病人的咨询过程中。例如，如果病人体内有一个良性肿块，普鲁施奥萨姆的团队就会询问这个病人关于能够提高癌症风险的生活方式因素。综合癌症中心目前还有一个试点项目，即家庭医生和癌症专家之间的“快速约会”，这能使肿瘤学家通知医生关于癌症检测和预防研究的最新情况。
在某些研究所中，预防在慢慢成为癌症的优先选择名单。2009年，在耶鲁大学癌症中心（YCC）的所有方案中，预防方案获得了NCI基金的最大一块资助。为更好地推进学科之间的合作，YCC的研究人员每月都会与心理学家、分子遗传学家、流行病学家以及临床医生这些同事会面，来分享实验数据并讨论新的策略。“我们想增加交流，”耶鲁癌症预防项目的联合主任朱永（Yong Zhu，音译）说，“我们需要增加与不同研究群体之间的交流。”
因此，预防的声音慢慢地传出来了。普鲁施奥萨姆说：“预防议程对于未来疾病的影响是非常关键的。”随着全球医疗卫生界为未来政策奠定基础，为癌症的预防收集广泛的意愿，或许能使我们忆起一些古老的智慧。就像十六世纪的哲学家托马斯·莫尔（Thomas More）曾经写的那样：“避免疾病而不是期待药物是智者的表现。”
资料来源Nature
责任编辑 彦 隐
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本文作者蒂法尼·奥卡拉格汉（Tiffany O'callaghan），来自伦敦的自由撰稿人。