最新研究显示，I型糖尿病与适应性免疫系统有关联的说法过于牵强，其理论正在受到质疑。而在着手进行其他临床测试前，我们需要进行更多的基础性研究，尤其要从机理研究中找证据。
卡拉·戈林鲍姆
几十年前，科学家们建立的I型糖尿病（T1D）病理学基础，认定人体适应性免疫系统对胰岛细胞内产生胰岛素的β-细胞实施了错误性攻击，包括很久以前开始的高血糖疾病临床研究显示，因受到免疫攻击，诱发β-细胞逐渐丧失功能，最终导致细胞死亡。随着这一进程的展开，与糖尿病有关的自动抗体开始在人体内产生循环，进而导致胰岛素分泌受阻。诊断后的攻击仍在继续。
不能产生持续性应答
在预测谁会罹患糖尿病方面，这种模式为我们提供了很好的服务。例如，一位患有I型糖尿病患者的近亲，只要其体内存有与糖尿病相关的抗体，在未来五年内有3%患及糖尿病的机率；若体内抗体超过两种以上，罹患糖尿病的机率就会上升至35%-85%。尽管有临床症状时某些β-细胞依然保持完好，但随着时间的推移，这些β-细胞就会被完全摧毁。
然而，一项爆炸性的数据显示，免疫系统具有治疗或阻止I型糖尿病发生的可能。目前，研究人员已进行了多次假设性适应性免疫系统对β-细胞产生严重损害的临床测试，结果显示，对于近期诊断为患有糖尿病的个体病例来讲，改变其适应性免疫系统的组分，例如，通过抗T细胞疗法或抗B细胞疗法，同对比组受试者比较，发现约25%患者的胰岛素分泌得到了改善，β-细胞功能得到恢复。β-细胞功能改善具有重要的临床价值。鉴于低血糖和并发症个例不多，有关这方面的临床数据有限，对个体患者的长期价值尚不得而知。
目前，试图采用短期治疗来诱导β-细胞发挥免疫长期耐受性以阻止疾病的发生，显然没起作用。然而，经过最佳介入疗法后的头一个月内，β-细胞功能衰退程度已得到减缓，但重复或继续治疗后却未能产生持续性应答。据推测，使用抗原，如胰岛素或明矾中的GAD65对I型糖尿病患者进行诊治，能安全地诱导其耐受性。问题是，接受过抗原治疗的糖尿病患者，其β-细胞功能出现了持续恶化的状况。
可能的情况是，抗原疗法的剂量根据不同种族的人群可能会有所不同，尤其在发病初期更是如此。再者，可能还与同时采用其他疗法的应用有关。可是，当临床上用胰岛素作为预防药物进行试验时，不论是鼻吸还是经由肠道吸收，并未能阻止那些被诊断有可能患I型糖尿病患者的发病。
解释上述临床不成功的原因是，在试图对患有I型糖尿病患者的β-细胞拯救力度上，我们做的还不够给力。尽管非受控造血干细胞试验在拯救β-细胞功能上取得了一些成功，但仍存在有待探明的未知价值，同时该方法也存有风险，如出现肺炎症状并降低性腺功能。我们可以试验，但这并不意味着我们就应当去做，尤其是当该病患可能影响到儿童时更要慎重。
应考虑多种成分因素
换一种说法是，现今我们所见到的成功率非常之低，糖尿病患者的β-细胞可能并非是免疫系统攻击的受害者，抑或我们只是简单地在介入试验中将着眼点放在了靶点上。也就是说，只注重于分子和适应性免疫系统的路径研究上。不可否认，免疫系统确有其固有的角色作用。β-细胞受损后是否会出现炎症，我们在临床试验中对这种假设进行过测试，包括阻断促炎蛋白白介素-1也都在进行当中。
如果I型糖尿病患者的β-细胞并非受到免疫系统的攻击，相反，他们出现的反应恰恰是对受损和紧张产生的应答。实事上，全基因组关联分析已经显示，免疫与相关基因有关联，但这些相同的基因还具有其他功能，包括对β-细胞功能的影响及其应答。
当我们围绕着免疫系统聚焦时，往往会忽略掉一些其他因素，而这些因素恰恰具有干扰β-细胞功能的作用。例如，有些臆测显示，环境和行为因素在世界范围内对I型糖尿病的发病率的攀升起着一定的作用（这些因素有待做进一步的试验）。下一代研究必须考虑到多种成分因素――免疫学、遗传学、环境与行为学等。单纯的动物模型不足以引领未来的趋势研究。
在着手进行其他临床测试前，我们需要进行更多的基础性研究，尤其要从机理研究中找证据。这类研究宜在小范围的个体组群中对新疗法进行测试，以期找到生物的或机理上的应答。这是检测新陈代谢状态或β-细胞应激对免疫功能影响的一种途径，亦或是评估综合疗法的脱靶效应。在评估所有的数据时，应当防范证据的保守主义（对有限种类的证据趋向于基础临床推论），且要以开放的心态设计下一代的课题。要想改变糖尿病的治疗方向，我们首先需要改变自己的思路。
责任编辑 则鸣
――――――――
本文作者卡拉·戈林鲍姆（Carla Greenbaum），西雅图市贝纳罗亚研究所内分泌和糖尿病预案主任。