面对可预防疾病的爆发，公共卫生专家需要战胜那些拒绝接种疫苗的家长们。
卫生保健工作者在纽约抗议强制接种猪流感疫苗
2013年7月，英国威尔士的公共卫生官员终于松了一口气。曾在该国肆虐了八个月、感染了1 200多人，并导致88人住院、一人死亡的麻疹疫情终于得到控制。但是，疫情的暂停很短暂，仅仅只过了几个月，疫情就在同样的地区第二次爆发了，截至11月中旬新增36例病例。
疫情爆发时，首先患病的孩子是那些家长选择不让接种麻疹-腮腺炎-风疹（MMR）疫苗的孩子。这些家长之所以拒绝接种疫苗，普遍是出于如今一种认为MMR疫苗与自闭症有关的不可信的观点带来的踌躇和恐惧。即使在第一次疫情爆发后，家长们依然犹豫不决，经过强力推行后，也只有不到一半的适龄儿童接种了疫苗。
这种可用疫苗预防的疾病的再次爆发在全世界变得越来越普遍。例如，在2012年，位于佐治亚州亚特兰大的美国疾病控制和预防中心(CDC)报告了美国历史上将近60年来最大数量的百日咳病例。在日本，风疹病例从2010年的87例跃升到2013年头四个月就有5 442例。而在法国，世界卫生组织在2011年报告了14 000例麻疹。“在富裕的发达国家，有很多这样的例子。”位于瑞士日内瓦的全球疫苗和免疫联盟的首席执行官塞斯·伯克利（Seth Berkley）说。确保防止此类疫情爆发并没有多少余地，即使只有一些家长拒绝小儿疫苗接种，也会损害对那些在世界其他地方是婴幼儿及儿童主要杀手的传染病的控制和消除。
拒绝接种疫苗可以追溯到19世纪，当时英国政府允许那些反对天花疫苗接种的人“尽责免责”。但是现在人们拒绝接种疫苗的原因已经和过去大不相同了。“我们让市民接种疫苗预防14种疾病，这意味着在出生的最初几年，孩子们要接种多达26种疫苗来预防大多数人看不到的疾病，使用的是大多数人不理解的生物液体，”宾夕法尼亚州费城儿童医院传染病科主任保罗·奥菲特（Paul Offit）说，“这样说来，人们对接种疫苗犹豫不决，也就没什么奇怪了。”
个人原因
大多数公共卫生专家认为疫苗接种计划是真正的成功。一种分析估计免疫仅在美国就已经预防了7 500万到1.06亿病例。自从20世纪80年代以来，美国每一个州都要求学生在入学时接种一套标准的疫苗。在西欧的大部分地方，也有很强烈的参与度，在那里，这些疫苗仅仅是“推荐”。“大多数孩子都接种疫苗了，全欧洲儿童接种疫苗的覆盖率超过90%。”位于瑞典斯德哥尔摩的欧洲疾病预防和控制中心的疫苗可预防疾病项目的负责人彼尔·路易吉·洛帕尔科（Pier Luigi Lopalco）说。当澳大利亚在20世纪90年代面对疫苗接种率降低时，引入了激励机制，同时奖励诊所和家长。“我们的免疫接种率增长了至少10%，这是一个很大幅的增长。”在悉尼大学研究免疫政策的社会学家朱莉·利斯克（Julie Leask）说。
但是一些接种项目允许人们因为个人原因拒绝接种。在欧洲的很多地方，人们无须医学咨询就可以拒绝接种。而在美国，家长拒绝让孩子接种时，必须主动登记；48个州承认宗教原因免除接种，18个州允许“个人信仰原因免除接种”。拒绝的比例很少――根据CDC的数据，2010~2011年拒绝接种的比例只有2%――但是位于佐治亚州亚特兰大的埃默里大学的流行病学家萨阿德·奥马尔（Saad Omer）观察到了一个让人困窘的上升。“拒绝率上升了，而且上升的速度与过去几年相比也加速了。”他说。确实，美国疾病控制和预防中心的数据显示非医学原因免除接种的百分比从2006年到2011年期间基本上翻了一番。不同的州要求不同程度的努力：一些州要求医学咨询，而其他一些州只是简单要求签名。奥马尔发现非医学原因免除接种的比例在仅仅提简单要求的州比那些有更高行政壁垒的州高2.3倍。“如果你让那些对接种犹豫不决、徘徊在申请免除接种的边缘的家长变得更容易做决定，那么看起来他们会申请免除接种的。”他说。
不接种疫苗的家庭还往往趋于集群。利斯克注意到在澳大利亚“拒绝接种的比例在全国是1.7%，但是在一些地区则能上升到20%左右。”一些拒绝接种的集群也会出现在自治宗教团体。荷兰的“圣经地带”区域是许多拒绝接种的东正教新教徒社区的所在地，已经成为一个麻疹疫情大规模爆发的地点，2013年10月，一个未接种的17岁女孩死于麻疹。更近一点，国际游客还把这个传染病传播到了加拿大。
恐慌故事
许多拒绝接种的群体并非由于宗教信条，而是出于一种共同的担忧，担忧孩子可能会受到接种的伤害。“拒绝接种的原因是多方面的，但是对疫苗安全性认知的贡献超过了其他因素。”奥马尔说。这些担忧可能会导致延迟接种、当场拒绝接种或是对孩子进行有选择地接种，这时候，家长的决定是风险计算和感情反应的双重产物。
一个单一的恐慌可能会带来长久的阴影。伦敦皇家自由医院的胃肠病学家安德鲁·威克菲尔德（Andrew Wakefield）的故事广为人知，他的研究导致了人们普遍相信MMR疫苗与自闭症有关。随着家长们的恐慌，英格兰和威尔士的MMR疫苗接种率从1997年的超过90%降到了2004年的不到80%，美国和西欧的MMR疫苗接种率也有类似的下降。尽管彻底不可信，但是威克菲尔德的观点却通过反对接种活动者的口头传播网络继续扩散着。“在南欧，特别是意大利，这种声称自闭症与MMR疫苗有关的观点，又在报纸和许多网站上重新出现了。”洛帕尔科说。活动者组织还宣传没有根据的恐惧，说接种疫苗会触发如多发性硬化症的医学条件；或是含具有毒性水平的化学物质，比如铝；或者婴儿的免疫系统会被接种的众多疫苗颠覆。
事实上，疫苗经过了广泛和持续的监测，以确定在临床试验中被忽视的不良反应事件。例如，美国疾病控制和预防中心与美国的九大“有能力的卫生保健机构”实施了疫苗安全数据链（VSD），对超过900万接种疫苗的人进行数据跟踪。“我们每周都能更新这些数据库，因此实际上当引入一个新疫苗时，我们进行了实时监测。”美国疾病控制和预防中心免疫安全办公室主任弗兰克·德斯塔法诺（Frank DeStefano）说。VSD的数据帮助驳斥了MMR疫苗与自闭症之间的关联，但是也发现了现实中的不良事件，比如在180万接种了MMR疫苗的儿童中，有197个儿童出现了血小板减少性紫癜。“这是一个相对良性的血液疾病，容易瘀伤和出血，但它可以是可怕的。”在科罗拉多州丹佛市的凯萨医疗集团健康研究所VSD工作的流行病学家杰森·格兰仕（Jason Glanz）说。
美国疾病控制和预防中心继续与疫苗与自闭症之间的神秘联系作斗争，最近表明人体接种多种疫苗抗原与自闭症之间并没有联系。“仍然有一部分家长担心有这种联系。”德斯塔法诺说。利斯克注意到MMR疫苗的故事很大程度上从自闭症缺乏一个强大的生物学解释中汲取力量。“这种随意的对解释的饥渴驱使人们寻找嫌疑犯。”她说，直到医学界对猝死的风险因素有了更深的理解之前，疫苗曾经还被认为与婴儿猝死综合症有关。
忘却的仇敌
研究表明延迟或是拒绝接种的家长往往受过良好的教育，寻找能让他们主动控制孩子健康的信息。一些补充和替代医学的咨询师，可以避开疫苗而赞成用非药品类的方法来预防疾病，或是提倡替代的接种疫苗时间表，让孩子得不到足够的保护。基于对8家卫生保健机构疫苗接种不足情况的一项大型研究，格兰仕得出结论，至少有12%~13%的家长“故意不按时让孩子接种疫苗。”
许多家长还访问反对接种网站，这些网站用传闻证据来促进一种建立在对政府和医药行业潜在的不信任之上的家长选择议程。“他们运用叙事手法讲故事，”马里兰州巴尔的摩约翰·霍普金斯大学彭博公共卫生学院的疫苗安全研究所的主任尼尔·哈尔西（Neal Halsey）说，“我们提供了数字和风险等级，而那些东西并没有与犹豫不决的父母产生共鸣。”
对于这样的家长来说，据称受过疫苗伤害的儿童的情感描述可能会比一半被遗忘的疾病故事更有说服力。“我的妻子在美国一家主要教学医院管理重症监护室，她从来没有见过一例麻疹或破伤风案例，”伯克利说，“我认为这是一个很大的因素。”他指出疫苗在发展中国家普遍受到人们的拥护，在这些国家，这些疾病依然都太真实――世界卫生组织估计在2011年，有15.8万人死于麻疹。“总的来说，发展中国家的人们极度渴望疫苗，会走上一天的路去得到疫苗。”他说。但是在长期存在疫苗接种计划的国家，比如美国或英国，人们很容易误认为这些疾病是无害的，除非他们经历过这些疾病潜在的并发症，包括肺炎和脑炎。“当我与几个罹患百日咳或麻疹的并发症而住院治疗的未接种疫苗的孩子家长聊天时，他们不可避免地都会说，‘我从来不知道会这样严重。’”哈尔西说。
如果大量的家长继续不选择疫苗接种计划，以上这些事情可能会变成他们更熟悉的经历。在一个接种情况良好的社区，即使是没有接种的人也会从群体免疫中受益。这种获益的门槛既取决于疾病，也取决于疫苗；对于麻疹，CDC估计群体免疫需要92%~94%的疫苗覆盖率。但是当本来接种情况很好的地区，即使疫苗覆盖率稍微下降，群体免疫也会被破坏。奥马尔和他的同事们发现这种效应本可能会对2010年加利福尼亚州的百日咳疫情爆发有贡献，这场疫情感染了9 000多人。“集群性的拒绝接种与百日咳的集群有关。”奥马尔说。百日咳是尤其疑难的疾病，因为百日咳疫苗的防护性没有其他疫苗那么好，而且它的效果随着时间的推移而减弱。失去群体免疫可能还会导致更严重的疾病复发：在以色列检测到脊髓灰质炎病毒，而在饱受战争蹂躏的叙利亚脊髓灰质炎疫情爆发，促使欧洲疾病预防和控制中心宣布这样的国家“应该紧急考虑实施有目标的行动来改善疫苗覆盖率”。
尼日利亚的脊髓灰质炎疫苗接种
谨慎的家长只是问题的一部分。“还有一个问题是人们对疫苗的认识没有与时俱进，不管是因为不知不觉，还是因为他们疏忽了。”利斯克说。但是那些骑墙派代表了一个国家免疫的潜在的危险缺口，而MMR恐慌已经表明了这个缺口会多么迅速地扩大。
表明立场
对策是强调担忧的同时保持公众信任――这通常是一种困难的平衡术。1999年，CDC和美国儿科学会曾推荐从单剂量疫苗中移除含乙基汞的防腐剂硫柳汞，对于这一推荐的争论依然存在。这一预防措施是基于对儿童暴露于环境中累积的汞的担忧，尽管其后的研究表明乙基汞从人体中消失的速度比人们预想的要快。奥菲特相信，这一决定助长了硫柳汞会导致自闭症的误解。“我们对硫柳汞打上了红字，现在，人们依然害怕接种含有硫柳汞的多剂量制剂的流感疫苗。”他说。然而，哈尔西辩护说这一决定对于保护公众的信任是必要的。“我们都不担心自闭症，”他说，“但是如果我们不这么做的话，我认为更多的人会拒绝那些疫苗。”在其他一些例子中，疫苗的负面效应更加明显。例如，自从法国政府根据乙肝疫苗与多发性硬化症有关的虚假报告而在1998年决定暂停乙肝疫苗接种后，法国乙肝疫苗的接种率至今仍然很差。
当媒体聚焦疫苗潜在的不良反应事件时，尤其是得到来自女演员珍妮·麦卡锡（Jenny McCarthy）这样的名流或是像威克菲尔德这样高调的科学家的支持时，甚至会动摇医学专家的信念。“如果你有一个供应商对疫苗的安全性信心不足、动力不足，那将会有很多负面影响。”利斯克说。
伦敦卫生和热带医学院的海蒂·拉尔森（Heidi Larson）帮助公共卫生专家通过尽早确定症结所在，从而快速应对以免造成一种挥之不去的怀疑气氛。“公众的记忆很长久，”拉尔森说，“我们需要时时保持警惕，一刻也不要认为任何人接受任何一种健康保健技术是理所当然的。”拉尔森主持了疫苗信心计划，搜索新闻和社会化媒体中的公众担忧的迹象。“我们正在尝试使用一种系统方法来鉴定什么因素会孕育公众的自信，什么因素会让公众缺乏自信，从而确定那些使公众偏向一方或是另一方的因素。”她说。促免疫家长网络也有助于对抗反疫苗宣传。例如，西雅图华盛顿大学的流行病学家埃德加·马尔库塞（Edgar Marcuse）正在招募促免疫的家长作为VAX西北项目中的同辈教育者，来降低他这个州的免除接种比例。对于是否接种疫苗的最终决定是在诊所产生的。“即使在拒绝接种者中，我们发现主要的卫生保健提供者是人们最频繁使用和最信任的疫苗信息来源。”奥马尔说。诚实是最好的策略。像任何药物一样，疫苗存在真实的风险，从轻微肿胀到罕见但严重的反应如癫痫发作或过敏反应，医生可以通过坦率地有框架地讲出疫苗的风险与疾病的危险并存的事实，从而建立起公众的信任。
“如果你对危机进行界定然后说出危机是什么，那么危机就变得不那么神秘了。”利斯克说。她的团队设计出了一个决策支持框架，帮助临床医生向谨慎的支持者、犹豫不决的拒绝者或热心的拒绝者等各类家长分别提供有针对性的信息。重点在于通过倾听和移情作用战胜家长，而不是激起家长相反的意见。理想情况是，她说，这种干预将在宝宝面前、在形成关于接种的任何决定之前传递给母亲。
奥菲特指出，在他的经验中，医学权威的王牌也会有帮助。“家长和医生双方都想做对孩子最好的事情，”他说，“但是他们来寻求你的专业意见――那你就当一回专家也没关系。”
资料来源Nature
责任编辑 彦 隐
不良反应
疫苗接种计划一般在发展中国家会受到公众的欢迎，但是即使在这样的地方，疫苗接种还是很容易受到误传和误解。在20世纪90年代中期，一个天主教组织传播了破伤风疫苗有避孕效果的错误信息。天主教社区的破伤风疫苗接种率骤然下跌，直到公共卫生专家向梵蒂冈求助才解决了这个危机。
解决这样的冲突可以成就或破坏一个接种项目。2003年，尼日利亚北部抵制了脊髓灰质炎疫苗，导火索是政治问题和当地民众对西方医药行业的不信任，以及有传言称该疫苗是一个给穆斯林杀菌的阴谋。公共卫生组织通过与当地的伊斯兰教神职人员和社区领袖合作战胜了这次抵制运动。相比之下，印度的两个人乳头瘤病毒疫苗接种示范项目，被妇女团体运动人士在2010年弄出轨了。在让政府接管这个接种项目的早期努力受挫后，活动者升级成一个激进的运动，要求对四个疫苗接种者的死亡进行调查。尽管死亡事件后来证明与疫苗无关，但是接种项目在公众的一片反对声中中止了。伦敦卫生和热带医学院的海蒂·拉尔森说，“活动者最初并不是关注疫苗的安全问题，而是当他们的意见不被倾听时，他们才开始寻找疫苗的不良反应事件，因为这样他们的行为就能得到更多的反应。”
拉尔森相信对公共担忧的网络表达的更多留心的监控――例如，通过她的疫苗信心计划――能更快地注意到这些问题。当地的抗议通常是由美国和欧洲的网络活动家煽动的。通过对谣言和关于可能的不良反应事件的报告保持贴标签，各国政府和公共卫生官员可以相应地调整参与策略。这并不能解决每一个问题，然而，从更广泛的意义上说，疫苗信心计划能帮助及早地介入没有自治权的社区，在抵制和抗议变得必要之前。“我们正在努力，”拉尔森说，“在事前预见危机，而不是在事后进行危机管理。”