决策者和医学专家们需要从全球视野考虑，是否应该采取行动以防出现抗菌药物的“公地悲剧”。
家畜，如这些养猪场的猪，消耗了全世界大部分的抗菌药物，削弱了药物的疗效
十九世纪初期，英格兰羊毛需求日益飙升，牧民们为此四处放牧。那时候，很多羊群在公共的牧场吃草，那些牧场被称为“公地”。但公地被大量的羊群过度肆虐，其他的羊群或牛群觅不到足够的食料，数量开始减少并逐渐发育不良。自然而然地，因为草料的缺乏，所有公地的使用者深受其害。“公地悲剧”是经典案例，用以解释行为合理的个体，从个人利益的角度出发，如何会损害或破坏公有财产。这个说法往往用于架构环境问题，但也与细菌耐药性问题交相呼应。过量使用抗菌药物的个人如同放牧大批羊群的牧人，由此引发了悲剧：抗菌药物耐药性不断增加。
微生物频繁接触人类、动物或环境中的抗菌载体，增加了对于抗菌药物耐药性的选择压力。在很多发达国家，牲畜业消耗掉约50%-80%的抗菌药物。人类消耗剩余的大多数，而庄稼、宠物和水产业使用的抗菌药物合起来约占5%。
为了避免抗菌药物的悲剧，各行业的人们和政府应当有所改变。需要合理并限量使用抗菌药物，而农民、医生以及公众必须全面认识到这一珍贵资源的重要性。
生长促进剂
抗菌药物对牲畜来说有用途广泛。可用于治疗各种活动性感染、最大程度上预防感染、有时候甚至用作生长促进剂。上世纪40年代，人们就知道在猪和鸡的饲料中添加广谱抗菌素可以加速它们的成长，提高出栏肉量。此后，抗菌药物普遍用作生长促进剂，尽管早在1951年就有证据显示抗菌药物在家畜中出现抗药性。在一些仍然允许将抗菌药物用作家畜的生长促进剂的国家，如美国，超过一半以上用于动物的抗菌药物属于此类用途。
作为生长促进剂，抗菌药物的使用在猪饲养中最普及。中国生产的猪肉占全世界总量的约30%，与美国的农民相比，出产同样肉量的情况下，中国农民使用四倍的抗菌药物。位于厦门的中国科学院城市环境研究所朱永官博士通过研究发现，在中国养猪场的猪粪便和土壤中，抗菌药物抗药性基因至少高28 000倍。这些抗菌药物抗药性基因很容易从感染动物的细菌转移到对人产生感染的细菌。朱先生担心，家畜饲养中过量使用抗菌药物是抗菌药物耐药性的主要原因。他说：“我们在不断改进污水处理厂，逐步缓解人们的废水问题。但在畜牧业中，处理粪和废水的工作不尽人意。”事实上，国际慎用抗菌药物联盟主席斯图尔特·莱维（Stuart B.Levy）表示：“耐药性更加非同寻常的机制已经在中国出现。”国际慎用抗菌药物联盟成立于美国，主要致力于减少抗菌药物的滥用。
在丹麦，已经发生了一些变化。1995年，丹麦农业渔业部长下令禁止使用阿伏帕星，这是促进生长的11种抗菌药物之一，理由是该药物被认为增加了抗菌药物耐药性。丹麦率先采取措施，而其他国家则跟着效仿，2000年欧盟全面禁止抗菌药物作为生长促进剂的使用。从九十年代初期开始，抗菌药物在丹麦的使用量减少了一半，而生猪量的增长却超过60%。尽管如此，对动物使用抗菌药物的情况在欧盟成员国中仍然各有不同，以同样的肉量相比，北欧和波罗的海国家使用的抗菌药物只占西班牙和意大利的10%。
哥本哈根，丹麦工业大学的微生物学家弗兰克·奥勒斯楚普（Frank Aarestrup）在减少该国抗菌药物使用方面贡献很大，他解释道：“起初，每个丹麦人都以为这对丹麦的生猪饲养会造成负面影响。”但90年代初期出现的高产出率在抗菌药物的禁用时期仍然持续升高，除此以外，来自于动物和人类的细菌，对于11种被禁抗菌药物的耐药性减少了一半多。
在美国，抗菌药物仍然作为生长促进剂被广泛使用，它们的使用量是西班牙的1.5倍，而西班牙是欧洲大量使用抗菌药物的国家之一。2013年12月，美国食品和药物管理局鼓励农业停止抗菌药物作为生长促进剂的使用，但莱维并不看好这一举措的效果。他认为宣布生长促进剂的使用违法是大势所趋，但他也承认凡事需要时间。在欧洲，也有可能认定抗菌药物作为生长促进剂的使用不合法。他解释道：“在美国，你会得到一个可能需要经过法官的建议。这个过程截然不同，流程更长，成本更高，耗费时间。”
合理处方
人类使用抗菌药物的情况也因区域而异。英国诺里奇，东安格利亚大学的微生物家戴维·利沃摩尔（David Livermore）在英格兰公共卫生局负责抗菌药物耐药性工作，这是英国卫生部的一个执行机构。他说：“希腊和法国人的抗菌药物平均使用量是荷兰和瑞典人的三倍。”英国卫生部的五年战略概述了通过七个重要领域来解决抗菌药物耐药性。英格兰公共卫生局的职责是加强监督，优化处方，向医生和公众宣传滥用抗菌药物的风险。
英格兰公共卫生局策略专家安东尼·克赛尔（Anthony Kessel）特别关心2011年在英国医院关于处方的一个调查，其中一种能够杀死大多数细菌的药物美罗培南在最常见处方抗菌药物中排名第九。这些广谱抗菌素格外有效，因为它们能够治疗各种各样的感染。但过量使用抗菌药物导致的多重耐药性，令医生无法开出针对细菌的有效药物。克赛尔说：“这些药物真的不到万不得已不要使用，除非已经无药可用。”
在美国，医生给许多病人，尤其是喉咙痛的孩子使用他们本无需使用的抗菌药物。90%的喉咙痛由病毒引起，而抗菌药物无法杀死病毒。莱维认为，通过判断喉咙痛是否由细菌引起，再来决定使用抗菌药物，就有可能将美国社区医院的抗菌药物使用量至少减少50%。问题的关键还是在于更准确的诊断。
利沃摩尔认为：“我们必须更加优化抗菌药物治疗的持续时间。”抗菌药物的疗程可以因不同病人而调整，特别是在医院里。利沃摩尔认为，如果利用生物学指标能够确定病人是否还有感染，在美国通常持续7-14天的某些疗程，可以缩短2-3天。
对于医生来说，在与病人五分钟的诊疗中，开处方比解释抗菌药物耐药性更容易。但以过量使用抗生素造成风险的病童事例来教育医生和父母，可能引发九十年代丹麦农民表现出来的开明自利，那时他们主动放弃之前长期以来一直强制使用的11种抗生素。
齐心协力
劳拉·皮多克（Laura Piddock）率领总部在英国的组织“抗菌药物行动”的核心主题也是教育。她和同行们与英国和欧盟议员以及英国卫生部合作，组织在全球的“抗菌药物行动优胜者们”教育人们抗击抗菌药物耐药性的意义。他们主要的目标群体之一是公众。对一些化学物质的接触，如在很多杀菌清洁剂中都含有的活性成分三氯生，会产生基因突变，其实就是细菌的外排泵，它们会排出抗菌药物。“抗菌药物行动”将女性杂志和生活类电视节目作为行动目标，通过它们向抗菌产品的消费者宣传这些产品潜在的危害。皮多克说：“如要杀菌，肥皂和水就足够了。”
减少使用抗菌药物有很多不同的方法。例如，加拿大卡尔加里大学的经济学家艾丹·霍利斯（Aidan Hollis）建议，对抗菌药物非人类使用范畴征收费用。他表示，这将遏制抗菌药物的低位值使用，便于管理，并在其它国家推广使用。所征收的费用也作为创收，有助于进一步让人们理解抗菌药物耐药性，发现新的抗菌药物，以及教育更多相关人群。
农民、医生和病人需要认识到抗菌药物真正的价值，并保护这一珍贵的资源。开明自利不存在了，人们需要更有效的政策，因为目前的一些政策力度不够。要想防止在公地上过度放牧，不止靠一个牧民；与此道理如出一辙，我们需要一个全球视野下，多学科的努力来减缓抗菌药物耐药性的发展。
资料来源Nature
责任编辑 彦 隐