在针对抑郁症的众多疗法中，认知行为治疗（CBT，一种心理疗法）是一种被业内看好的具有前景的疗法，也是迄今最为有效的治疗手段之一。然而，CBT的作用机制目前仍不清楚，研究人员依然在探索中。
2005年，一位生活在费城的退休女律师安娜得知结婚30年的丈夫爱上了另一个女人时，她的生活开始崩溃。安娜回忆道：“我从来没想过我的婚姻也会有终止的那一刻，这真的让我很震惊。”
在接下来的几个月里，安娜不再向往常那样按时起床，她总是觉得很疲倦，脑子里充满着负面的想法。“我很没用，总是搞砸所有事情。”在接受第一位理疗师治疗后的一段时间，状况并没有得到改善，抗抑郁药物似乎让她更加疲倦。随后她来到宾夕法尼亚大学认知治疗中心接受克里·纽曼(Cory Newman）主任的认知行为治疗（CBT）。自那以后，安娜开始试着不再纠结过去，更多的给予自己战胜心魔的信心。她说：“CBT对一个试图去积极思考的人是非常有帮助的。”
CBT意在帮助人们改变消极、自我毁灭的思维模式。尽管它不能对所有有抑郁的人有效，但其累积下来的数据显示了它的优势。波士顿大学的心理学家史特凡·霍夫曼（Stefan Hofmann）说：“在心理治疗中CBT是非常成功的例子之一。”
抗抑郁药物通常是抑郁症治疗的一个简便廉价的手段，但临床显示，其有效率只有22％-44%。而在不同的心理疗法中，CBT最常被使用。2014年发表的一篇荟萃分析表明，大约有42%-66%的患者在进行CBT治疗后摆脱了抑郁症的困扰。
为什么CBT对抑郁症患者有如此大的帮助，没有人确切地知道其中的原因。或许其覆盖了包括理疗师与患者详细沟通在内的一系列治疗手段。至于找出影响人脑思维的具体原因，研究人员要结合临床心理学和神经影像学实验结果，去研究更多关于CBT究竟是如何起作用的，以及为什么对部分人不起作用，意在取得更好的疗效。
“如果我们不明白起作用的因素，那么要改进治疗方法将会变得寸步难行，”俄亥俄州立大学哥伦布分校的心理学家丹尼尔·斯特伦克（Daniel Strunk）说，“为了明白作用机制，我们要明白为什么它对一些患者会有疗效。”
CBT基于这样一个前提，那就是抑郁症患者有着极度负面、模糊的自我信念认知，CBT则意在被设计成患者的自我理疗师的能力。”斯特伦克说。理论上，在严格检测这些负面认知之后，可以纠正患者思维的方式，让抑郁远离他们。
表面看，似乎有许多结果可以支持这种疗法。“有许多的研究表明，那些接受过CBT的患者表现出更少的负面想法。”，宾夕法尼亚大学的心理学家罗伯特·德罗贝斯（Robert De Rubeis）说，“这就像引力存在那样容易论述。”
与采用抗抑郁药物和其他心理治疗后的患者表现出的积极的一面相比，科学家争论的焦点在于CBT的作用机制上，即改变患者的思维模式就可以消除他们的抑郁症状？抑或通过建立与理疗师之间的联系就可以缓解患者的症状？
机制的阐明
为了阐明这个问题，研究人员试图证明思维的改变可引导获得心理健康。斯特伦克说：“你真正想要做的就是在某人出现积极的治疗效果时，弄清楚是什么导致了这些变化。德罗贝斯及同事的研究显示，许多成年患者在经历CBT治疗时都会经过“顿悟”这样一个过程，即他们的症状显著减缓，这些变化占参与治疗的半数患者以上。
与“顿悟”之前的治疗记录相比，一个人思维方式的转变更多体现在治疗之后。“患者似乎开始用夸张的方式讲述那些改变他们想法的东西。”德罗贝斯说。事实表明，这些看似症状好转的认知改变，即思维方式的变化抑或真的会最终导致抑郁症的治愈。
研究还表明,学习心理应对技能可能是CBT期间最重要的一种认知上的改变。斯特伦克提到，“心理应对的基本技能是在你的情绪向一个更糟方向发展的那一刻发觉并思考自己想法的准确性。”
在CBT过程中，理疗师会要求患者控制自己的思想。例如,当安娜开始接受治疗时，医生让她描述她和其他老师在课堂上都做了什么。“很显然，一旦你开始思考老师和自己都有好或糟糕的时刻时，我就开始关注自己或别人的每一个做法可能带来的消极影响或积极影响。”安娜回忆道。
虽然安娜的治疗结束了,但当这样的想法再次出现时,她现在可以识别并思考自己是否正在作出不切实际的结论。“这并不是说我从此没有消极的想法,”她说,“但是我不再经常因此而受到伤害。”
斯特伦克和同事发现，尽管消极信念依然存在，但是获得新的认知应对技能与抑郁症状的改善有关。一旦人们学会这些技能，就可以应用在以后的日常生活中。这或许可以解释为什么CBT结束后其疗效持续存在的原因。而抗抑郁药物在治疗结束后没有如此的效果，包括其他形式的心理疗法也没有类似的功效。
为了更进一步探究CBT的作用机制，一些研究人员开始将目光转向神经影像学领域，即检测大脑的两个系统：前额叶皮层和边缘系统，包括杏仁核，前者负责心理自控能力和规划，后者参与情绪加工。但成像结果表明，许多抑郁症患者的脑额叶前部皮层似乎不太活跃。而健康人的脑额叶前部皮层能抑制杏仁核的活动，保持情绪受到控制。对此，匹兹堡大学的神经学家格雷格·西格勒（Greg Siegle）说：“你可以理解为抑郁症患者有一个‘好战’的杏仁核。至于CBT，则是引导你介入自己的情绪，即用前额叶皮层抑制杏仁核活动，不让你的情绪跟你一起失控。”
有证据表明，CBT可以纠正这些问题。在2007年发表的一项研究中，通过功能性磁共振成像仪(fMRI)，西格勒发现成人抑郁症患者在执行一项情感任务时，其杏仁核活动水平增加；而在执行认知任务时，背外侧前额叶皮层的活动水平降低。通过14周的CBT，9位参试者几乎完全扭转了这种情况。
“成像数据十分诱人，”杜克大学的心理学家蒂莫西·斯特劳曼（Timothy Strauman）说。他也得到相似的结果，“我们确实找到了大脑皮层活动差异的证据，正如你所期待的结果。”研究人员推测，CBT重点是控制思维，它重新启动不够活跃的运动前额叶皮层，进而有助于平息极度活跃的边缘系统。
不过，前额叶皮层和杏仁核并不是大脑活动水平不同的唯一区域，也不是影响治疗的唯一区域。英国东伦敦大学的神经学家辛西亚·傅(Cynthia Fu)估计，有许多神经成像研究在关注心理治疗的抗抑郁作用。“这是一个新领域，使用不同的方法或不同的时间对参与者扫描，可能会导致完全不同的结果。”
棘手的问题
与消极思维的改善一样,目前还不清楚这些神经变化是否是恢复的原因抑或结果。为了回答这个问题,科学家们需要贯穿整个CBT过程，反复跟踪、成像患者的神经变化，以此确定据此疾病能否得到改善。
总的来说,研究CBT比研究抗抑郁药更难，其中有更多的混杂因素,包括理疗师的会话过程相差很大，而且也很难施用安慰剂。研究人员可以比较CBT与接受药物或药理学（安慰剂）的参与者,也可以将接受辅导的一般患者作为对照组,但这样难以使研究完全做到盲法,因为理疗师知道参与者正在接受何种治疗。
科学家们想知道为什么CBT只适用于某些人，也希望能够识别对CBT敏感的人群。“在很多相关的试验中也存在一些错误。”加拿大多伦多毒瘾与心理健康中心的心理学家莉娜·奎尔蒂（Lena Quilty）说。
某些临床和统计学因素似乎可以预测一个人是否对药物或CBT有效。例如，除了抑郁症，那些有人格障碍的患者,其抗抑郁药物疗效往往优于CBT；相比已婚患者，似乎更得益于CBT。
在一项2013年发表的研究中，亚特兰大埃默里大学的神经学家海伦·梅贝格（Helen Mayberg）团队，用PET技术监测了82名抑郁症患者脑内糖代谢过程。他们对患者随机分组，一组接受12周的CBT疗法，一组服用常规的抗抑郁药，结果发现，右侧前脑岛区高活动性的患者对药物的反应更好，反之，则对CBT的反应更好。
目前还不清楚这其中的原理。“从根本上，我们不得不这样考虑，患者大脑中运行紊乱的网络是必威在线网站首页网址 的，”梅贝格说，“患者对不同疗法的反应不同，或是因为紊乱的系统被影响方式不同。”CBT可能修复了其中的某些问题，而药物修复了其他的问题。
鉴于神经影像学目前还不是一种实践性强的工具，研究人员因而也在探索其他的方法。2011年，西格勒和同事证实，临床医生也许可以把瞳孔当做大脑的窗户――当向抑郁症患者展示负面词汇时，瞳孔扩大不明显者，其前额叶活动性较低，从而更容易从CBT中获益。
在实践中，临床医生为患者制定不同疗法时需考虑更多的因素，包括患者的婚姻状况、大脑活动以及基因。有研究表明，拥有某种基因序列的患者更易对CBT作出反应。
除此以外，在了解CBT如何使患者或谁更容易获益之前，科学家还需要从疾病形式和表现着手，解决更多关于抑郁症本身的问题。斯特劳曼对此比较乐观，在攻克抑郁症这一难题上，他希望看到神经学家及临床心理学家之间的合作日益增多。“我想，我们终将会发现，人类错综复杂的思维与同样错综复杂的疾病是环环相扣的。”
资料来源Nature
责任编辑 则 鸣