乳房X光筛查是妇女保健中一个既定的部分，但它们所带来的麻烦是否比他们的价值多呢?
乳房X光检查用于检查乳房的软组织，以筛查女性癌症
早在1980年，加拿大的研究人员就试图搞清一个问题：究竟有多少妇女可以因乳腺癌筛查而获益？当时，许多研究人员希望通过这个相对较新的技术可以在肿瘤有机会生长之前就检测到它们。然而事情远非这么简单。加拿大的一项试验纳入了来自加拿大全境的近90 000名妇女，将她们随机分配分别接受乳房X光检查或乳房体格检查或者只是乳房检查。实验的结果让人倍感疑惑：接受乳房X光检查的妇女并不比那些没有做检查的生存的时间长。研究团队非常困惑，决定推迟发布这些结果。“我们当时认为，如果我们再等两年，也许接受乳房X光检查的好处将开始出现，”安大略省多伦多大学的医学流行病学家科妮莉亚·贝恩斯（Cornelia Baines）说，“但是25年之后,它仍然没有出现。”
健康宣导运动常常传达给女性一个简单的信息：乳房X光检查可以拯救生命。但这个消息背后的数据是如此让人捉摸不透――专家仍旧对谁真正需要进行筛查持有异议。很多组织提供了有冲突的建议，从美国大学的妇产科医生建议应该从40岁开始定期乳房X光检查，到瑞士医学委员会提议完全淘汰常规筛查。与此同时，科学家继续从多个试验中整理数据，并利用计算机模型进行流行病学分析，密切关注癌症治疗带来的物理和情感上的伤害来解决一个棘手的问题：乳房X线检查是在帮助女性，还是在伤害她们?
侵入性检测
加拿大试验的结果显示：进行了乳房X光检查的女性并没有因此活得更久，即使筛查确实发现许多例的浸润性癌症。同时，乳房X光检查检测到的有22%的浸润性癌症不太可能影响女性的健康，这种现象称为过度诊断。
当然，加拿大的试验并不是最终结论。其他相反的研究表明，乳房X光检查广泛的筛查可以减少乳腺癌的总体死亡率。一篇文献的综述得出结论，乳房X光检查可以减少20%的死亡；而另一个则是总结了7个随机试验，得出的结论是10%~15%。
北卡大学医学院的流行病学和癌症预防研究员罗素·哈里斯（Russell Harris）领导的一个研究团队，通过将类似分组，但有不同筛选率的女性进行系统回顾研究，结果显示：对于50到69岁之间的女性进行常规筛查可能会降低约10%死亡率。“然而常规筛查对于40多岁女性的优势就不明显，”哈里斯说，“因为这个年龄段的癌症发发生率相对较低。”
对很多女性来说，接受乳房X光检查这样一个相对简单的检查就能降低死于乳腺癌的风险，即使这机会很小，也是值得的。但是，新罕布什尔州汉诺威市达特茅斯盖泽尔医学院内科医生H·吉尔伯特·韦尔奇（H.Gilbert Welch）却认为对此应该保持谨慎：20%的好处实际上是累积在10年时间内在1 000名妇女中有5人死亡减少到4人死亡。
要证明乳房X线检查和其他筛查是否能够延长生命，这一直是出了名的难题。临床上评估任何类型医疗手段的金标准是随机对照试验，这需要在很多年随访成千上万的人，耗费很多时间和经费。而且在众多的挑战中，检查过程很难被标准化。比如究竟该由谁去阅读X光片,如何在X光片中发现肿瘤，或者什么样的异常结果就应该将患者召回接受进一步诊治。
在过去几十年里，加拿大的试验仍然在继续进行着，而乳腺癌的格局已经发生了变化。女性提高了认识，她们更接受在不需要乳房X光片的情况下去发现并检查出肿块。与此同时，新的靶向治疗让肿瘤学家可以延长晚期癌症妇女的生命。“当我们更好地治疗晚期乳腺癌，”韦尔奇说，“肿瘤早期的发现就变得不那么重要了。”
乳房X光检查并不是筛查乳腺癌的唯一方法。根据2014年一个对来自美国13个中心450 000多例乳房检查的分析，断层融合结合数字乳房X光检查，比起单独只做乳房X光检查来说明显降低了假阳性率。但断层融合增加了两倍多的辐射。目前，美国预防服务特别工作组已经确定需要更多的研究推行新兴技术研发
太多的知识
确定乳房X光检查的价值必须考虑过度诊断的问题。哥本哈根北欧科克伦中心主任彼得·格茨切（Peter G·tzsche）是《乳房X光检查筛查：真理，谎言和争议》的作者，他领导的一项研究表明三分之一的丹麦妇女被过度诊断了。在其他国家，包括英国、澳大利亚和瑞典，由于筛查项目的引入，过度诊断率超过了50%。
但并不是每个人都赞成妇女被过度筛查的观点。南卡医科大学放射科医生埃特·皮萨诺（Etta Pisano）认为，真正的问题是在乳房X光检查后的过度治疗。她将乳房X光检查比做机场的金属探测器，安检人员要仔细看任何他们看起来可疑的东西，“因为他们想找到所有的枪支。”她说。但当“枪”是肿瘤，是一种行为不可预知的东西，就仍然需要引起警觉。
韦尔奇认为，技术进步有助于筛查出更小的、生长缓慢的癌症。这一数据在2008年是1976年的两倍。是乳房X光检查经常能发现的处于早期阶段的侵袭性、快速增长和致命的肿瘤。如果常规筛查可以早期捕捉到最恶性的癌症，数据就应该显示随着死亡率减少，晚期诊断逐步减少及早期诊断数量上升。但韦尔奇和他的同事观察近550个县1 600万美国妇女的数据，她们有不同的乳房X光检查率，从不到40%到近80%，他们并没有发现预想的结果。因此，他们认为，乳房X线照片可能在发现癌症起到了很好的作用，但似乎并不能拯救更多生命。
乳房X光检查也带来了风险。除了低剂量的X射线辐射,有异常结果的女性通常要去接受成像能力更强的机器的检测,有时紧随其后的是活检、化疗、手术和其他痛苦的或有风险、可能会导致感染甚至更严重的医疗程序。作为乳腺癌治疗措施之一的放射治疗将死于心脏病的发生率提高了超过25%，死于肺癌的发生率提高了近80%，这是患者原本可能不需要面临的医源性风险。这些后果不仅仅是生理上的。哈里斯指出，被贴上“癌症病人”标签的人整个生活都颠覆了。还有经济方面的问题需要被考虑到。研究人员根据覆盖超过700 000名女性的保险公司收集的数据，统计了美国2011年和2013年之间在乳腺癌方面的费用，作者发现每年花在假阳性乳腺癌的医疗和过度诊断，包括额外的X射线和活检方面是40亿美元。“这不是一个小问题。”合著者肯尼斯·曼迪（Kenneth Mandl）说，他是哈佛大学医学院的生物医学信息学专家。
与此同时,乳腺癌幸存者讲述着她们所持续承受的痛苦，部分原因是治疗结束后患者也不知道是否该将这项治疗放在第一位。“这是一个筛查悖论，”格茨切说，“你越是给健康女性过度诊断，她们越是会高兴，她们认为是乳腺筛查救了她们的命。”
在日常生活中，这将持久困扰女性正确做出关于自己的健康决定。“我相信乳房X光检查可以帮助一些女性，”韦尔奇表示，“但是能帮到的人并不多，并且它有巨大的人力成本。”
资料来源Nature
责任编辑 彦 隐