吴家睿
中国科学院上海生命科学研究院生物化学与细胞生物学研究所研究员
当前的中国正在进入一个“大健康”时代。2016年8月，中国政府召开了第一次全国卫生与健康大会，提出了建设健康中国的目标――为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务。国家随后发布了《健康中国2030规划纲要》，把“共建共享、全民健康”确定为建设健康中国的战略主题，“推动人人参与、人人尽力、人人享有，落实预防为主，推行健康生活方式，减少疾病发生，强化早诊断、早治疗、早康复，实现全民健康”。2018年3月，国务院不再保留“国家卫生和计划生育委员会”，同时组建了一个全新的“国家卫生健康委员会”，其目的是要从国家层面为今后实施健康中国的战略任务提供重要的支撑和保障。
健康老龄化面临的主要挑战：慢性病
长寿是人类文明诞生至今不变的追求。随着科学技术的进步和社会经济的发展，这个目标已经成为现实。欧洲用了近100年的时间进入老龄化社会，而中国则在改革开放的20多年时间内，人均寿命就已经迅速赶上了欧美发达国家。截至2013年末，中国大陆有2亿多60岁及以上的老人，约占总人口的14.8%，规模超过欧洲老年人口总和；预计到2030年，中国65岁以上的人口占比有可能超过日本，成为全球人口老龄化程度最高的国家。
长寿不仅是个人追求的目标，而且是一个国家进步的标志。在《健康中国2030规划纲要》里，人均预期寿命的增加是一个很重要的指标：要从2015年的76岁增至2030年的79岁。但是，寿命增加的同时也带来了重大的健康挑战：大多数老年人的健康状况欠佳。据统计，中国60岁以上的老年人余寿中有2/3的时间处于带病生存状态。根据2010年中国老龄科研中心“中国城乡老年人口状况追踪调查”的数据显示，城乡老年人自报患有慢性非传染性疾病（慢性病）的比例为64.0%，其中城市为72.3%，农村为57.5%。世界银行在2015年底一份关于老龄化的报告《长寿与繁荣：东亚和太平洋地区的老龄化社会》中指出，目前全球65岁以上的老年人中的36%居住在东北亚地区；预计到2030年，癌症、心脏病、糖尿病、老年痴呆症等与高龄相关的慢性病患者将占这个地区全部疾病患者的85%。
慢性病不仅是对人体健康的危害，而且对社会和经济也有很大的危害。看病需要钱，慢性病需要更多的钱。据2000年的统计，美国65岁及以上老龄人口占总人口的比例为12%，但是他们花费了国家全部个人医疗费用的1/3。据有关数据分析，2015年，中国卫生总费用中用于老年人的卫生费用将占到一半左右，超过20亿元，占同期GDP比重的3%左右，到2020年这类费用有可能再翻一倍。以老年痴呆症为例，2015年中国花在该病的费用就超过3000亿元人民币。据世界卫生组织预测，2018年全球由老年痴呆症引发的疾病花费将超1万亿美元，2030年将达到2万亿美元。中国现在实行全民医保，政府希望能够给我们的健康提供很好的保障和支撑。即使在美国这样富裕的国家，仍然有很大一批人看不起病。所以在奥巴马时期，美国政府希望能够推出一个能覆盖所有美国人的医保政策。但是，这个问题到现在为止美国政府还没有解决。这一切说明在经济方面，慢性病给国家和社会带来了巨大的挑战。
由此可以看出,抗击慢性病和维护健康是老龄化社会的首要任务。早在1992年，联合国第47届大会就通过“2001年全球解决老龄问题的奋斗目标”，强调开展健康老龄化运动。1999年，世界卫生组织发起了“积极老龄化全球行动”，提倡让老年人在老年期尽可能获得最佳健康、参与和保障的机会，以提高生命质量。2012年，世界卫生组织将世界卫生日的主题定为“老龄化与健康”，提出的口号是“健康有益长寿”，号召世界各国重点关注老年人的身心健康。
健康老龄化的主要挑战正是慢性病。为什么老龄化社会跟慢性病的增加有这样紧密的关系？要注意到，慢性病的特点就是一个字――“慢”，即疾病的发生发展通常需要很长的时间。我们由此可以理解医学界为什么把“年龄”视为慢性病发生的最主要危险因素。在美国，70岁男人患结直肠癌的风险要比10岁儿童的高1000倍。一项流行病调查工作表明，中国中老年人随着年龄的增加，不论是男是女，其认知能力都呈现出一个线性下降的趋势。总之，随着年龄增加，肿瘤、糖尿病、心脑血管疾病和老年痴呆症等各种各样慢性病发生的可能性都会随之增大。不仅是中国，全世界都一样。
慢性病是属于我们机体内部的问题。例如，肿瘤是因为体内某个或某些细胞的基因突变而演化形成的，肥胖病是因为负责调控能量代谢的组织出了问题产生的，老年痴呆症则是因为脑神经细胞死亡引发的。正因为慢性病源于人体自身，因此，年龄越大，慢性病发生的概率越高。这其实是一个自然界的必然规律。假设身体是一辆车，大约由40万亿个细胞组成，每个细胞都含有成千上万的基因和蛋白质。显然，身体这辆车用的时间越久，车上的细胞和基因等各种零部件出问题的可能性就越高。
人体在其一生中需要用各种组织干细胞来不停地修复相应的组织损伤。为了执行这一修复任务，组织干细胞首先要不停地通过细胞分裂来扩增其数量。有研究分析指出，组织干细胞分裂的次数越多，细胞内基因突变出现并被传递的概率就越大。身体衰老引发的问题不仅源于突变等异常事件，也涉及到细胞等零部件的功能衰退。2017年在美国《科学》周刊刊登的一项单细胞转录组测序工作揭示，老年小鼠与年轻小鼠相比，前者体内同类型免疫细胞中单个细胞间的基因表达差异明显增加，导致这些细胞彼此之间的协调性明显降低，从而不能有效地执行免疫保护功能。
我们不得不面对这样一个客观事实：慢性病是当前老龄化社会面临的主要挑战。我们要明白，想拥有一辆（个）不论使用多久其每个零部件都不会坏的车（身体），如同想拥有一台违背热力学定律的永动机一样，都是不切实际的幻想。我们要意识到，慢性病是我们追求长寿过程中一个难以避免的“副产品”。
大健康时代的关键抓手：“关口前移”
慢性病有两个主要特点：首先，这些慢性病是一种人体健康状态的连续退化谱，一旦进入临床阶段，通常就是终身性疾病，难以治愈；其次，这些慢性病往往预后很差，其疾病后期或并发症的危害非常大。因此，需要将研究重心放在保护健康方面，开展健康管理和亚健康的监测与干预，要把过去以疾病治疗为主的临床医学模式向早期监测和早期干预为主的大健康模式转变。因此，这个转变的关键点就是要将抗击慢性病的“关口前移”，从而达到保护人群健康，有效遏制慢性病流行的目的。中医有一个经典的说法，叫“上医治未病”，就是说高明的医生在疾病发生之前就已经有所察觉，就要开始进行干预了。这个传统观点与把抗击疾病的“关口前移”的理念非常一致。
“关口前移”的策略主要有两个主要目的。第一个目的是，把握住抗击慢性病的最佳时机。慢性病的发生需要一定的时间。因此，在发病前的一段时间给抗击慢性病提供了一个宝贵的“窗口期”！一般来讲，慢性病的形成是健康状态向疾病状态的转换，其中应该有一个亚健康状态或前疾病状态作为一个过渡期。例如，在2型糖尿病的发生过程中，有一个以“糖耐量受损”为特征的高危时期，称为“糖尿病前期”（Prediabetes），此时血糖浓度增高到一个临界点；如果这种代谢异常状态进一步发展，机体就进入到糖尿病的临床阶段。如果及时发现个体处于这个阶段并给予一定的干预，就可以延缓2型糖尿病的发生，甚至将其转归为正常状态。我国研究人员在2013年发表的一项糖尿病流行病调查报告指出，我国目前糖尿病患者大约是1亿人左右，而处于糖尿病前期的高危人群则接近5亿。因此，我们不应该像过去那样要等到糖尿病已经出现了才去采取治疗措施，应该把抗击糖尿病的关口前移，及时对这5亿糖尿病前期的高危人群进行早期监测和早期干预。
“关口前移”策略的另外一个目的是，尽可能提高抗击慢性病的“性价比”。大部分慢性病一旦进入临床阶段，常常就是难以治愈，需要终身服药和治疗。除了直接用于治疗疾病的费用外，国家和社会还需要为慢性病患者的照顾等付出相当大的费用。有研究预测，中国的老年痴呆症到2050年的疾病总负担将超过1万亿美元，其中直接医疗费用大约是38%，而家庭照顾人员和其他看护者的劳动损失费用可能占到62%。显然，慢性病的治疗往往“性价比”很低，投入多，获益少。而“关口前移”的策略则能够明显地提升抗击慢性病的“性价比”。当前国际上一个得到广泛共识的观点是，政府和社会在慢性病预防方面投入1块钱，相当于在慢性病治疗方面投入6块钱。换句话说，不论是对国家与社会，还是对家庭和个人来说，为了有效地降低慢性病疾病负担，把抗击慢性病的“战场”移至医院之外都是一个更为经济合理的选择。
如何实现抗击慢性病的“关口前移”？现代西方医学是以疾病的诊断和治疗为核心的临床医学；“治病救人”是临床医学的首要任务。针对各种疾病，人们发展了从简单的听诊器到复杂的影像仪等不同的诊断技术，以及手术、疫苗和药物等各种治疗方法；人们建立了专门用于患者诊治的医院等就诊场所，创造了帮助患者和社会支付治疗疾病费用的医保系统。但是，这些服务于临床医学的技术和支撑平台显然是远远不能满足大健康时代需求的。
在当前这样一个全新的大健康时代，人们开始把抗击疾病的重心前移，加强了对机体病理变化的早期监测，以及维护健康和预防疾病的早期干预。正如2017年2月国家颁布的《中国防治慢性病中长期规划（2017―2025年）》的基本原则中所说，“坚持预防为主。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变”。从当前社会的发展趋势来看，能够实时必威在线网站首页网址 采集生理指标的可穿戴设备的流行反映了人们对自身健康状态进行监测的需求；而对健康生活方式的提倡则体现了人们对预防疾病的认同。例如，不久前刊登在《美国医学会杂志·内科学》（JAMAInternal Medicine）上的一项研究报告指出，高水平的体育锻炼活动和13种不同癌症的发病风险降低直接相关。
中国政府在提出大健康概念的时候特别强调了对人体整个生命过程的健康维护。在《健康中国2030规划纲要》中明确指出：加快转变健康领域发展方式，全方位、全周期维护和保障人民健康；实现从胎儿到生命终点的全程健康服务和健康保障。换句话说，维护人民健康的任务不再像过去那样，仅仅把医疗卫生服务的重点放在疾病的诊断和治疗，而是包括了人体在各个非疾病生理阶段的各种健康需求。因此，抗击疾病的“关口前移”并非简单是在临床医学领域出现的一种新策略，而是意味着把维护身体健康和治疗疾病两件过去分割开的事情整合在一起，形成了大健康时代的新业态――“健康医学”。
责任编辑 田心