我们通常认为高脂肪饮食会增加心脏病发作的风险。但有异议认为，我们所持的“坏”胆固醇成见并不可靠。
第二次世界大战结束后，美国许多富有的生意人死于心脏病发作。生理学家安塞尔 · 基斯（Ancel Keys）吃惊地看着当地新闻报纸上的一篇篇讣告，决定去做一些研究。他的发现最终奠定了几十年来我们饮食习惯的改变。
基斯惊讶于这些权高位重的美国总裁们，他们能够得到丰富的各类食物，而对比战后欧洲食物短缺时期的人们却更多地罹患冠心病。他灵光乍现：食物中的脂肪是否与心脏病有一定关联呢？基斯在1955年世界卫生组织会议上满怀热情地介绍了他的饮食-心脏疾病假说。6年后，他登上了《时代》（Time）杂志的封面，并在杂志中呼吁读者尽量避免摄入脂肪含量高的食物，譬如乳制品和红肉。
基斯代表性的七国研究（Seven Countries Study）从1958年开始，研究饮食、生活方式和冠心病发病率间的关系，纳入了芬兰、希腊、意大利、日本、荷兰、美国和南斯拉夫的13000位中年男性。结果显示：饮食中饱和脂肪含量高的国家，譬如美国和芬兰，居民血胆固醇水平和心脏病发作的死亡率是最高的。在基斯筹划他的研究的同时，弗明翰研究（Framingham Study）纳入超过5000位马萨诸塞州居民，证实高胆固醇是冠心病的主要危险因素。
20世纪70和80年代，美国和英国出现了一些划时代的研究，饮食指南由此进入人们的视野。这些指南建议居民降低饱和脂肪的摄入，将其大致控制在总能量摄入的10%，以此降低血胆固醇水平，并降低心脏病发作的风险。此后，在大众认知中低脂肪饮食就成了健康的同义词。
安塞尔·基斯登上《时代》杂志封面
但丹麦的独立研究者乌夫 · 拉夫斯科夫（Uffe Ravnskov）提出了异议，他在瑞典隆德进行研究，认为饮食中的脂肪和胆固醇同冠心病没有必然关系，并称低脂肪饮食为“当代最大的医疗丑闻”。拉夫斯科夫等批评者认为基斯七国研究的数据都是精心挑选以暗合预设结论的。举例来说，基斯并没有纳入法国的数据，那个时间点法国的心脏病发病率相对较低，而饮食中脂肪含量较高。拉夫斯科夫组织了国际胆固醇怀疑论联盟，其大约100位成员中不乏一些心脏病学家，他们认为有成千上万人被灌输了错误的观念，因害怕罹患心脏病而只吃“乏味而平淡的食物”。
胆固醇疑云
阿尔伯克基新墨西哥大学的心脏病学家罗伯特 · 杜博洛夫（Robert Du Broff）曾认为饮食中的脂质和心脏病存在必然关系。但约15年前，他注意到科学文献中开始出现一些述评，批评他奉为圭臬的这一法则。这些争论让杜博洛夫回顾了弗明翰研究，他惊讶地发现，其实那些冠心病患者的胆固醇同未患该病者几乎在同一水平，除非总胆固醇水平在异常高值（大于380毫克每分升）或异常低值（小于150毫克每分升）。杜博洛夫表示：“对于处在中间水平的绝大部分患者，胆固醇水平并不足以鉴别是否会罹患心脏病。”
人们往往认为胆固醇会导致心血管疾病，但罪魁祸首并非脂质本身，而是把胆固醇运入和运出细胞的脂蛋白。广义上来说，脂蛋白分为两种：高密度脂蛋白（HDL）和低密度脂蛋白（LDL）。LDL即所谓坏胆固醇，它会阻塞动脉并增加心脏病发作的风险。这种分类由美国生理学家约翰 · 戈夫曼（John Gofman）在20世纪50年代建立。他进行实验分析了心脏病患者的血浆，发现LDL水平有显著的上升，而HDL低于一般水平。1984年一项纳入3800人的试验发现，较低的LDL水平能够降低心脏病发作或需要搭桥手术的风险，胆固醇理论这时开始被学界广泛接受。
英国牛津大学流行病学家简 · 阿米蒂奇（Jane Armitage）表示：“毋庸置疑，LDL水平和心脏病存在联系。”她以家族性高胆固醇血症的研究为例，这种疾病因编码LDL受体蛋白的基因突变导致。此蛋白会从血液中清除LDL胆固醇，而病患失去了这一能力。由此，家族性高胆固醇血症的患者会有异常的高LDL胆固醇水平，若不治疗则罹患冠心病的风险比没有该突变者高13倍。
他汀类药物能够通过抑制肝脏内产生胆固醇的酶来降低LDL水平，这类药物的上市更是强化了人们对LDL胆固醇导致心脏病的看法。20世纪90年代早期的斯堪的纳维亚辛伐他丁生存研究显示，他汀类药物辛伐他汀能够有效降低LDL胆固醇水平并降低心脏病发作的风险。此后的大量随机临床试验证实他汀类药物能够降低心脏病发作、中风和死亡的风险。2016年一篇综述总结道，对于每10000个心血管疾病患者，每天服用他汀类药物能够预防1000次心脏病发作、中风和搭桥手术事件。阿米蒂奇表示：“质疑他汀类药物能够救治高风险人群性命，无疑是对如此可靠的证据视而不见。”
但一些研究者仍持怀疑态度。杜博洛夫认为支撑他汀类药物的证据主体从未经过合理的验证。他撰写的系统性综述回顾了发表的临床试验，比较了数个降低胆固醇的药物和安慰剂，发现药物治疗并未降低死亡率。尽管专家普遍认为他汀类药物的证据可靠，但这并非意味着其他机制的降胆固醇药物也同样如此，譬如贝特类药物和依折麦布。他质疑道：“如果降胆固醇这一概念可靠，那么为何其他类药物在减少心血管事件上并不同他汀类药物一样有效呢？”
脂肪和虚构
阿米蒂奇认为胆固醇理论只是表面上听起来有科学性，但也承认仅仅从饮食研究中很难得到心脏疾病的直接结论。在作为金标准的随机对照研究中，试验对象将饮食中的饱和脂肪酸换成多不饱和脂肪酸，植物油中富含之，最终受试者的血LDL胆固醇水平有所下降。但奇怪的是，大部分试验并未显示出死亡率的改变。许多其他关注心脏疾病的饮食研究属于观察性研究，需要患者凭借记忆完成饮食问卷，这种方法存在一定缺陷。英国谢菲尔德大学的心脏病学家蒂姆 · 奇科（Tim Chico）说：“这种方法总是会把人引导向数种与心脏病相关的食物。”他补充道，有关联并不能证明存在因果关系。
研究的大量矛盾结果或许暗示，食用饱和脂肪酸的危险性被夸大，而其他导致心脏疾病发病的饮食因素被忽视。基斯出现在《时代》杂志封面的四年后，英国生理学家约翰 · 尤金（John Yudkin）提出了公众健康的真正威胁者是糖，但那时他的想法无人问津。而2016年真相被揭露，那些证明糖对于冠心病无关痛痒的研究是由制糖厂资助的。
真相被揭露后，前瞻性城乡流行病学（PURE）研究很快发表结论，高碳水化合物饮食，而非高脂肪会导致早逝。研究并未发现脂肪摄入和心脏病发作或冠心病存在关联。研究甚至显示，高饱和脂肪酸饮食实际上降低了20%的中风风险。“不断有证据显示，精制糖类，而非脂肪是我们饮食中的害群之马。”该研究的首席研究员马荷希 · 德根（Mahshid Dehghan）表示，他是加拿大汉密尔顿人口健康研究所的营养学家。但PURE研究属于观察性研究，依靠问卷获取信息，同许多其他营养学研究有一样的局限性。
杜博洛夫不再自称完全的胆固醇怀疑者，而认为仅仅责难坏胆固醇是目前的问题之一。“仅仅关注于LDL是过度简化了复杂的疾病进程，”他指出，“与拉夫斯科夫合作的研究发现，LDL胆固醇水平最高者的寿命相对于最低水平者更长。”2019年的研究显示某一特定亚类的LDL预测心脏病发作的能力更强，而不能将所有LDL囫囵吞枣地视为一体。“要解开胆固醇导致心脏病的谜团，”杜博洛夫说，“需要对导致心脏病的其他生物化学机制和饮食成分展开研究，譬如胰岛素抵抗和炎症。”
尽管基斯最著名的研究成果遭到广泛质疑，他描绘的生活方式对他本人而言可谓相当合适。他2004年去世于100岁高龄，而他本人几乎一生遵循地中海饮食（富含橄榄油、淀粉类食物和蔬菜，少动物饱和脂肪）。这也是奇科会向他的病人推荐的饮食方式，但他不会因为自己的病人想要戒除意大利面来减少碳水化合物摄入而不快。“这并不一定是道单选题，”他说，“我更希望讨论如何应对心脏病的多个危险因素，而不是进行一次次的人口学比较。”
资料来源Nature