衡量肥胖症的关键指标——身体质量指数（BMI，简称“体质指数”）——只考虑了身高和体重，而忽略了一系列影响身体脂肪和健康的因素。
德国“超重足球联盟”的球员正在进行赛前热身。BMI超过31才有资格加入该联盟
法蒂玛·科迪·斯坦福德（Fatima CodyStanford）是一名治疗肥胖症的医生，她成功治愈了许多因肥胖导致健康问题的患者。比如，一位女士在斯坦福德那里进行了长达10年的治疗后，胆固醇、血压和血糖指标都恢复到了“令人惊叹”的水平。
但这位女士仍然希望得到更多的治疗。她对自己的体质指数一筹莫展，该指数将她归类为肥胖症。在波士顿哈佛大学医学院附属麻省总医院工作的斯坦福德说：“她想要减掉更多的体重。”
体质指数的计算方法是“体重”除以“身高的平方”，几十年来一直被用作确定健康体重的国际标准。它反映了身体的脂肪含量，数值越高，表明患代谢性疾病和死亡的风险越大。
印度尼西亚中爪哇省的一名男子在进行运动测试时接受心率、血压和呼吸监测。除了体质指数，这些指标提供了一种更精细的方法来诊断肥胖症
不过，体质指数并不能测量身体脂肪，而且它也忽略了在一定体重下影响健康程度的其他因素，比如年龄、性别和种族等，何况并不是每个体质指数偏高的人都会健康状况不佳或者有更高的死亡风险。
这就是为什么在诊断和治疗肥胖症（世界卫生组织承认肥胖症是一种慢性疾病）时，已形成小规模但正日益壮大的“超越体质指数”行动。今年6月，美国医学会（AMA）呼吁在使用体质指数的同时应采用更多与体重相关的指标，因为体质指数并不完美，其历史也存在问题。
但在过去50年里，全球肥胖症的发病率增加了两倍，目前市场上出现了一大批减肥新药，但高体质指数仍然是治疗肥胖症的主要指标。专家们担心，减肥药需求的激增将加剧这种依赖——把体质指数作为诊断肥胖症的唯一工具。
斯坦福德说：“当我们只看身高和体重时，我们对其个人的健康状况一无所知。”
“平均人”
体质指数的起源与健康的关系并不大。大约200年前，比利时天文学家和数学家阿道夫·凯特勒（AdolpheQuetelet）致力于描述“平均人”的特征。他记录了对人体（主要是西欧男性）的测量结果，发现“体重”与“身高的平方”大致相关。将这两个数字相除来表示体重与身高的比值，这就是著名的凯特勒指数。他关于“平均人”的研究在优生学的起源中发挥了作用。
1972年，美国生理学家安塞尔·凯斯（AncelKeys）研究了几种身高体重指数，发现凯特勒指数是预测身体脂肪厚度的最佳指标。他将其重新命名为体质指数，并认为它比当时常用的身高体重表能更好地衡量健康体型。这些表格以精算数据为基础，显示了体重与最低死亡风险的关系，并在20世纪的大部分时间里帮助社会设定了“理想”体型。
从人口层面看，体质指数确实与死亡风险相关：当人的体质指数低于正常值范围时，即体重偏低，死亡风险会升高；指数处于中间值（即正常值范围），死亡风险会降低；当指数高于正常范围值时，即超重和肥胖级别（体重级别分类标准由世界卫生组织于1993年设定），死亡风险又会逐渐升高。
但是，如果从个体角度来看，这些看似清晰的分类标准就会变得模糊不清。位于马里兰州贝塞斯达的美国国家糖尿病、消化道和肾脏疾病研究所肥胖症研究办公室的联合主任苏珊·亚诺夫斯基（SusanYanovski）说：“体质指数是评估健康风险的一个粗略指标。”
今年7月发表的一项研究发现，超重成年人的死亡风险与“健康”体重的人相似，这与之前的分析一致。另一项研究发现，约30%的肥胖症参与者的心脏代谢健康状况良好，这是由其血压和胆固醇水平等因素决定的。在体质指数健康的人群中，约有相同比例的人被认为心脏代谢不健康。
体质指数的简单性可能是它得到广泛应用的原因。加拿大维多利亚大学的心理学家和体重耻辱感研究者莎拉·纳特（SarahNutter）说：“体质指数不需要任何成本，既便宜又快捷。”但谈及人们对体质指数的痴迷，她说，“这让我们无法认识到体重并不能很好地反映健康状况”。
不完美的衡量标准
毫无疑问，大量脂肪会伤害器官，增加患心脏代谢疾病的风险，并对心理、生理和功能健康造成严重破坏。
用体质指数来代表身体脂肪含量是有问题的。两个体质指数相似的成年人可能其脂肪含量并不同。在相同的体质指数下，老年人往往比年轻人的脂肪更多、肌肉更少。体质指数、脂肪含量和健康之间的关系也因性别而异，例如，在体质指数相同的情况下，女性体内的脂肪往往比男性多。明尼苏达州罗彻斯特市梅奥诊所的心脏病专家和肥胖症研究者弗朗西斯科·洛佩兹-希门尼斯（FranciscoLopez-Jimenez）说，即便如此，“女性的脂肪分布似乎更健康”。她们的脂肪往往位于臀部、髋部和大腿，而男性的脂肪通常会囤积在腹部，这与较差的健康状况有关。
成人体质指数的图表并不能反映这种差异性。洛佩兹-希门尼斯表示，体质指数的分级划分“介于科学性和随意性之间”。在大多数使用该指数诊断肥胖症的国家，体质指数分级划分标准是相同的。
无论一个人的性别如何，当脂肪堆积在器官周围时是最危险的。这种深层的内脏脂肪比皮下脂肪代谢更活跃，过多的脂肪与胰岛素抵抗、心脏病和其他代谢问题有关。洛佩兹-希门尼斯说，即使体质指数在健康范围，也会导致问题。“对体质指数的依赖让我们看不到正常体重肥胖的现实。”
斯坦福德说，由于体质指数是根据白人的测量结果制定的，有色人种“并不完全符合这些狭隘的参数”。数据表明，不同种族和族裔人群的身体组成和脂肪位置各不相同。例如，亚洲人在体质指数较低的情况下，患心脏病等疾病的风险往往比白人高，这可能是由于体脂百分比和脂肪分布的差异性造成的。世界卫生组织建议亚洲人使用较低的体质指数来衡量超重和肥胖，目前一些亚太国家已经这样做了。
正是由于这些疏漏，AMA才在今年6月通过一项政策，淡化体质指数的临床应用，称其为“不完善的衡量标准”，曾被用于“种族主义排斥”，并造成了“历史性伤害”。该政策建议将腰围或身体成分等其他指标与体质指数结合使用。
在接受《自然》杂志采访时，专家们建议将体质指数作为辅助筛查工具，而不是诊断工具，以标明哪些人可能会从进一步的测试中受益。斯坦福德说：“它能让我感觉到你的体重有多重。但随后我需要确定在这种特定体重下的健康状况。”临床医生可以考虑胆固醇、血糖甚至家族史和遗传学，这些因素在肥胖症和相关疾病中起着重要作用。
但是，斯坦福德和其他一些长期关注体质指数的人担心，医疗专业人员没有时间进行额外的诊断。她说，在初诊阶段，“他们只有15分钟的时间来了解患者的所有情况”。例如，美国疾控中心通常建议健康的成年人每隔几年才做一次胆固醇检查。
随着对新型减肥药物需求的爆炸性增长，这一点尤其令人担忧。在美国，如果一个人的体质指数达到或超过30（肥胖级别的下限），就可以开司美格鲁肽用于减肥。体重指数在25到30（超重）的人只需患有一种与体重相关的疾病，如高血压，也可以获得处方。斯坦福德说：“如果你只有15分钟的诊断时间，你就会按照体质指数去诊断……而不是真正花时间去看他们是否需要药物。”
根据洛佩兹-希门尼斯的经验，患者往往出于审美需求而非医学原因要求用药，这让问题变得更加复杂。
超越体质指数
近几年，已出现了几种除体质指数之外来定义肥胖的方法。
《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》（LancetDiabetes&Endocrinology）杂志和伦敦国王健康合作伙伴糖尿病、内分泌学和肥胖症研究所成立了一个由全球近60位肥胖症专家组成的委员会，提出了通过检测人体主要器官系统的诊断标准，以了解体重如何影响健康。斯坦福德是委员会的成员之一，她预计委员会将在2024年发布完整的报告。
今天最广泛使用的一个标准来自一家不堪重负的肥胖症诊所。在2005年左右，加拿大埃德蒙顿皇家亚历山德拉医院约有2000人在该诊所的候诊名单上，时任该诊所医务主任的阿里亚·夏尔马（AryaSharma）说，患者平均候诊时间将近18个月，而诊所的工作原则是先到先得。
夏尔马认为，体质指数可能并不是一个很好的指标，它无法确定哪些人需要优先接受紧急护理。现住柏林的夏尔马说：“它告诉我你有多重，但并不能告诉我你的病情有多严重。”
他与别人共同创建了一个五步系统，该系统于2009年发布，除体质指数外，该系统还考虑了生理、心理和功能性健康状况，称为埃德蒙顿肥胖分期系统（EOSS）。与体质指数相同但健康问题较少或不太严重的人相比，患有多种与体重有关的疾病（如行动不便、心脏病、与肥胖有关的焦虑症等）的人处于埃德蒙顿肥胖分期系统的更高阶段。
埃德蒙顿肥胖分期系统已被纳入2020年加拿大成人肥胖症临床实践指南。2022年年底，智利和爱尔兰也推出了相应的版本。圣地亚哥MEDS诊所的临床营养专家尤迪斯·普雷斯·孔特雷拉斯（YudithPreissContreras）是该指南的主要制定者，她说，这是智利第一份治疗肥胖症的综合指南，“每个人都在使用我们的指南”。
不过，超越体质指数的更大推动力才刚刚开始。斯坦福德说：“你已开始看到这个理念渗入到指南中，但更大的障碍是如何转化为临床应用。”
资料来源Nature
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本文作者麦肯齐·普里拉曼（McKenzie Prillaman）是一位具有神经科学背景的自由职业记者，从事科学与健康相关话题报道